Панарицій пальців рук і ніг: форми і симптоми, хірургічне та консервативне лікування

За даними медичної статистики, до 20-30% випадків звернення до хірургів амбулаторної мережі обумовлено панарицием. Так називають гостре запалення тканин долонній (або підошовної поверхні пальців і околоногтевых просторів. Воно нерідко набуває гнійний характер і може ускладнюватися поширенням інфекції з розвитком флегмони. У більшості випадків діагностується поверхневий панарицій пальців кисті, хоча не виключено ураження стоп і розвиток глибоких форм хвороби.

Причини виникнення

Панарицій – це бактеріально обумовлене неспецифічне запалення. Найчастіше в якості збудника виступають гноєтворні стафілококи і стрептококи. Але не виключено участь і інших патогенних мікроорганізмів (наприклад, дріжджоподібних грибів) і мікст-інфекції. Іноді зустрічається також герпетична форма захворювання.

Шлях проникнення збудників – виключно екзогенний. Вхідними воротами в більшості випадків стають невеликі пошкодження шкіри. Тому в анамнезі у пацієнтів з панарициями можуть бути уколи швейними голками та шпильками рослин, порізи (у тому числі при стрижці нігтів), рани після зірваних задирок, видалені або залишилися занози, потертості.

Підвищений ризик розвитку панариціїв відзначається у людей, чия трудова діяльність або хобі пов’язані з обробкою дерева, металу та інших поверхонь. Схильні до такого захворювання рибалки і працівники рыборазделочных цехів. Рідше занесення інфекції відбувається при укусах тварин, рваних і розтрощених ранах, відкритих переломах пальців.

Розвитку панариціїв сприяють:

  • неправильна або несвоєчасна обробка отриманих ушкоджень;
  • використання для манікюру давно не очищаються інструментів;
  • надмірне обрізання країв нігтьових пластин;
  • носіння тісного, погано вентильованим взуття;
  • повторні тривало існуючі мацерації шкіри;
  • наявність цукрового діабету, полігіповітамінозу та імунодефіцитних станів будь-якого походження;
  • хронічні порушення мікроциркуляції в пальцях, обумовлені вібрацією, повторними переохолодженнями, впливом токсичних сполук (металів, мінеральних масел, негашеного вапна).

У більшості випадків захворювання обумовлене травмами на виробництві та наявними професійними сприятливими шкідливостями. На побутові причини припадає 10-15%.

Патогенез

Гострий панарицій відноситься до класичних хірургічних інфекцій, і етапи його розвитку відповідають стадіям звичайного гнійного запалення. Проникнення і подальше розмноження мікробного агента запускає реакцію прилеглих тканин з порушенням мікроциркуляції, набряком і міграцією до вогнища клітин імунної системи. Деякі з них намагаються фагоцитувати мікроорганізми і чужорідні частинки, інші відповідають за викид різноманітних медіаторів запалення. Скупчення ексудату і маси загиблих та імунних мікробних клітин при умові збереженні активності бактерій сприяє переходу катарального запалення у гнійне. Панарицій на пальці ноги розвивається за таким же механізмом.

При цьому патологічний процес на долонній поверхні поширюється переважно вглиб, що пояснюється анатомічними особливостями будови підшкірної клітковини пальців. Це ж обумовлює вираженість больового синдрому при панариції такої локалізації. Шкіра в цій області фіксована з допомогою безлічі сполучнотканинних перегородок, що розділяють підшкірну клітковину на окремі секції. Тому-то спочатку запалення при панариції локальне.

Подальше гнійне розплавлення сполучнотканинних тяжів або перехід інфекційного процесу на сухожилля, їх піхви, кістки і суглоби супроводжується швидким горизонтальним поширенням гнійного запалення. Це загрожує не тільки переходом панариціїв у флегмону кисті, але і розвитком загального септичного стану. Таке можливо при низькій імунної реактивності, пізньому зверненні до лікаря, відмову від запропонованого лікування або його самовільної корекції.

Класифікація

Класифікація панариціїв заснована на глибині і локалізації гнійно-запального процесу. А ось вид збудника при цьому не відіграє ключової ролі, характер флори вказують в діагнозі як уточнення.

Хвороба може мати кілька клінічних форм:

  • шкірний панарицій;
  • підшкірний;
  • околоногтевой, його називають також пароніхією;
  • піднігтьового;
  • суглобовий;
  • кістковий;
  • сухожильний панарицій;
  • пандактилит (ураження всіх тканин пальця).

Суглобовий, кістковий і сухожильний панарицій відносяться до глибокої формі захворювання, як і пандактилит. А всі інші різновиди є поверхневими, саме вони найчастіше діагностуються.

Деякі фахівці називають панарицием та гнійно-запальні захворювання кисті з ураженням долоні, тильній поверхні, міжпальцевих проміжків і підапоневротичних утворень. Але коректніше відносити їх до флегмонам. Запалення тильних поверхонь проксимальної і середньої фаланг пальців теж зазвичай не вважають панарицием, за винятком випадків їх вторинного ураження при пандактилите.

Клінічна картина різних форм панарицію

Симптоми будь-якої форми панарицію включають місцеві та общеінфекціонние прояви. Їх вираженість залежить від глибини і локалізації запального процесу, а також від вірулентності збудника і активності імунної відповіді.

До загальних проявів захворювання відносять ознаки інтоксикації (слабкість, нездужання, головні болі, тахікардія), гіпертермію, аж до розвитку лихоманки. Вони можуть виникати і при поверхневій формі, коли місцеві зміни ще обмежуються товщею шкіри. Це залежить від активності збудника, характеру виділяється їм токсинів і реактивності організму хворого. Можливо також розвиток регіонарного лімфангіта і лімфаденіту.

До місцевих проявів відносять зміни шкіри в області ураження: біль, почервоніння, набряклість (припухлість), локально підвищену температуру. При поверхневих формах панарицію на етапі переходу запалення в гнійну стадію нерідко видно скупчення гною. А при чрезкожном прориві він виділяється назовні. Виражена болючість і інфільтрація тканин призводять до обмеження рухливості ураженого пальця і вимушеного виключення його з використання.

За темою:  Філлери на основі колагену - ін'єкції краси і молодості

Але різні види панарицію мають свої особливості.

Шкірна і підшкірна форма

Про шкірну форму кажуть у разі локалізації гнійного вогнища під епідермісом. Яке утворюється ексудат при цьому розшаровує шкіру, утворюючи плоский або опуклий пухирець. Його вміст може бути серозним, гнійним і з геморагічної домішкою. Пацієнти з шкірною формою рідко звертаються до лікаря. Панарицій у них розкривається мимовільно, багато також евакуюють скупчення гною шляхом проколу голкою або за допомогою манікюрних ножиць.

Підшкірна форма – сама поширена. Саме з таким панарицием найчастіше звертаються до лікар, найчастіше вже на гнійної стадії захворювання. Запальний осередок при цьому розташовується в підшкірній клітковині і обмежується з боків сполучнотканинними тяжами. Виражена набряклість запалених тканин і яке утворюється гній призводять до натягнення останніх природних утворень. Це й стає причиною вираженої наростання болю, яка набуває дергающий характер при переході запалення з катарального у гнійне. При цьому нерідко відзначається озноб.

Підшкірний панарицій рідко розкривається мимовільно. Це пояснюється швидким закриттям ранового каналу (через який і проникла інфекція) ще до скупчення гною і тенденцією до занурення інфільтрату по ходу фіброзних перегородок. Вогнище запалення можна визначити зоною просвітлення на гиперемованими і набряковому тлі.

Зустрічається комбінована форма, коли панарицій має форму пісочного годинника з 2-ма сполученими вогнищами: шкірним і підшкірним. Найчастіше вона розвивається при гнійному розплавлюванні базальних шарів шкіри в результаті прогресування запалення. Такий гнійник називають також запонковидным.

Околоногтевая і подногтевая форма

Нерідко вогнище локалізується в околоногтевых валиках. Це пояснюється поширеністю мікротравм шкіри цій області при надмірно старанному обрізний манікюр або схильністю до обрыванию задирок. Панарицій у новонародженого в більшості випадків саме околоногтевой. Адже не мають належного досвіду молоді батьки нерідко використовують травмонебезпечні звичайні манікюрні інструменти або намагаються як можна коротше обрізати кути нігтьових пластин у дитини.

Околоногтевой панарицій супроводжується потовщенням і гіперемією валиків, з-під яких незабаром починає сочитися засихає серозно-гнійна рідина. Гнійна порожнина при цьому може і не формуватися, запалення залишається на стадії інфільтрації. Якщо ж гній призводить до розплавлення глибоко лежачих тканин, процес поширюється в горизонтальному і вертикальному напрямку. При цьому утворюється розгалужена порожнину, кожен кишеню якої може розкриватися самостійно.

У разі ураження верхнього навколонігтьової валика панарицій називають пароніхією. Тут запальний вогнище розташовується в безпосередній близькості від основи нігтьової пластини, що може сприяти її відшарування. Запальний процес переходить в піднігтьову форму, пластина відстає від свого ложа. Гній з плином часу може прориватися з її боків або по мірі зростання нігтя виходити з-під краю.

Піднігтьового панарицій може формуватися і первинно, при надломе нігтьової пластини або її проникаючому пораненні. Але найчастішою причиною розвитку такої форми захворювання є заноза.

Сухожильний панарицій

Сухожильна форма захворювання рідко виникає первинно. Таке можливо лише при глибоких проникаючих пораненнях пальців. Зазвичай в процес втягується і підшкірна клітковина. Частіше ж усього сухожилля (вірніше, що оточують їх сумки-піхви) уражаються при прогресуванні поверхневого панариціїв. Причому спочатку запалення носить реактивний характер, в подальшому відбувається проникнення збудника і нагноєння вже утвореного транссудату.

Цю форму захворювання називають також тендовагінітом. Уражений палець різко набряклий, почервонілий, постійно полусогнут. Практично завжди проявляється інтоксикація. Пацієнт відчуває постійний біль, який різко посилюється при спробі активного або пасивного розгинання запаленого пальця. Щадне положення кінцівки швидко призводить до тимчасової непрацездатності пацієнта.

Сухожильна форма – найважчий вид хвороби, що найчастіше призводить до ускладнень навіть при своєчасному початку лікування.

Кісткова різновид хвороби

Кістковий панарицій частіше всього розвивається на кінцевій фаланзі. Розташована тут кость пухка, губчаста, не має внутрішнього каналу і рясно васуляризируется з поднадкостничных судин. Це сприяє досить легкому проникненню інфекції з запаленої клітковини. До того ж на кінцевій фаланзі кістка розташовується дуже близько до нігтьовому ложу, що теж полегшує трансформацію пароніхії в кістковий панарицій. Рідше ця форма захворювання розвивається при відкритих переломах пальця, зазвичай протікають з размозжением і інфікуванням м’яких тканин.

Фактично ураження кістки при такому панариції є остеомієліт. Нерідко зустрічається ситуація, коли руйнування кістки розвивається після проведеного розтину підшкірного або навколонігтьової вогнища і періоду поліпшення стану. Це пояснюється недостатньо повним спорожненням гнійної порожнини і раннім закриттям операційної рани.

Ознаками кісткового панарицію є постійна глибока біль в ураженій фаланзі і поява кісткових секвестрів (шматочків кістки) в убогому виділеннях з гнійної рани. Підвищується температура тіла, різко посилюється набряк. Фаланга набуває булавовидний вигляд, осьове навантаження на неї стає болючою.

Але до наявним больовим відчуттям багато пацієнти швидко звикають і не звертаються до лікаря, вважаючи за краще самостійне лікування народними засобами. Це загрожує посиленням ситуації і подальшим поширенням інфекції, аж до розвитку сепсису.

За темою:  Препарат Лантокс – застосування ботулинотерапии в косметології

Суглобовий панарицій

Нечаста, але инвалидизирующая форма захворювання. Це деструктивний гнійний артрит. Ураження суглобів пальців найчастіше відбувається після поранення шкіри у їх дорсальній або бічній поверхні, де мало підшкірної клітковини.

Симптомами хвороби є різкий набряк і виражена болючість ураженого суглоба, що призводять до значного обмеження його рухливості. Шкіра над ними почервоніла, гаряча, туго натягнута аж до зникнення природних складок. При несвоєчасному або недостатньо інтенсивному лікуванні запалення залучаються прилеглі сухожильні сумки, хрящі та кістки, суглоб необоротно руйнується.

Пандактилит

Пандактилит – аж ніяк не гостро розвивається форма хвороби. Вона може бути результатом прогресування різних видів панарицію, з поширенням гнійного процесу на всі суміжні тканини. Але іноді пандактилит формується без явно окреслених ознак локального запалення. Це можливо при зараженні пальця высоковирулентными збудниками, схильними до швидкого поширення і виділяють потужні токсини.

Пандактилит супроводжується важкою інтоксикацією, гнійним пахвових лімфаденітом і потенційно загрозливим життя септичним станом. Палець різко набряклий, синювато-багряного кольору і іноді з ділянками виразки. Пацієнта турбують постійні інтенсивні болі, що посилюються при дотику і спробі рухів.

Можливі ускладнення

Можливі ускладнення панариціїв пов’язані з поширенням гнійної інфекції за межі пальця або з наслідками перенесеного захворювання. До них відносять:

  • Сепсис, тобто генералізація інфекції з утворенням вторинних множинних гнійних вогнищ в різних органах, розвитком ДВЗ-синдрому та поліорганної недостатності.
  • Поширення процесу на синовіальні сумки кисті і навіть передпліччя з розвитком відповідних гнійних тендовагінітів. Це найбільш ймовірно при панариції I і V пальців кисті, адже піхви їх згиначів тривають до променево-зап’ясткового суглоба і навіть переходять на передпліччі. А ось синовіальні сумки долонних поверхонь II-IV пальців кисті закінчуються сліпо на рівні п’ястно-фалановых суглобів.
  • Флегмони кисті, при цьому поширення інфекції з пальців найчастіше відбувається під апоневрозом.
  • Остеомієліт п’ясткових і зап’ястних кісток.
  • Тромбоз судин з розвитком гострих ішемічних некрозів тканин, перифлебітах і тромбофлебіти кінцівок.
  • Гнійний лімфаденіт регіонарних лімфатичних судин. При цьому діагностують так званий лімфатичний панарицій. Ця хвороба характеризується невідповідністю між помірною вираженістю ознак запалення пальця з яскравими симптомами лімфогенного поширення інфекції. Причому іноді лімфаденіт і загальна інтоксикація виявляються ще до прояву власне панариціїв.
  • Контрактури пальців, що є наслідком суглобової і сухожильно форм захворювання.

Діагностика

Діагностика панариціїв спрямована на виключення інших інфекційно-запальних захворювань кисті (або стопи), на уточнення характеру і глибини ураження пальців. Обстеження пацієнта включає:

  • Огляд. Лікар оцінює зовнішні зміни ураженої області, виявляє ознаки інтоксикації, перевіряє стан регіонарних (пахвових) лімфатичних вузлів. Для місцевого огляду використовується гудзиковий зонд, який дозволяє визначити зону найбільшої хворобливості і при необхідності глибину гнійної рани.
  • Взяття мазків при наявності виділень чи відкритої рани. Дозволяє провести бактеріологічне дослідження з визначенням виду збудника і його чутливості до основних антибактеріальних засобів. Правда, результат такого аналізу може бути отриманий не раніше 5-7 дня, що зумовлено необхідністю очікувати зростання мікроорганізмів на різних середовищах в інкубаторі.
  • Оглядова рентгенографія, прицільна, в 2 проекціях. Проводиться при підозрі на суглобову та кісткову форму. Але слід враховувати, що остеомієліт кінцевої фаланги в більшості випадків перевіряється рентгенологічно тільки на 2-3 тижні захворювання, тоді як дрібні крошкообразные кісткові секвестри визначаються вже з перших днів.
  • Диафоноскопия – просвічування тканин ураженого пальця. Вогнище запалення видно як затемнення, що дозволяє визначити його приблизні розміри і форму.
  • Загальноклінічний аналіз крові для визначення вираженості загальної запальної реакції за допомогою оцінки рівня ШОЕ, лейкоцитозу і характеру зсуву лейкоцитарної формули.

План обстеження також нерідко включає аналізи для виявлення схильності і обтяжують перебіг захворювання факторів. Сюди входять визначення рівня глюкози в крові (для виключення діабету) і виключення сифілісу.

Клінічна картина панариціїв вимагає диференціальної діагностики з оніхомікози (особливо при ураженні пальців стоп), бешихове запалення, фурункулами, карбункулами. А іноді лікарю доводиться виключати особливу патологію, так званий шанкр-панарицій. Це рідкісна форма первинного сифілісу, коли вхідними воротами для блідої трепонеми стають мікроушкодження шкіри пальців рук. Таке можливо у медпрацівників, за родом діяльності контактують з потенційно інфікованими біологічними рідинами і тканинами. У групі ризику знаходяться патологоанатоми, які провадять спинальні пункції неврологи і анестезіологи-реаніматологи, задіяний в інфузіях середній медичний персонал та деякі інші.

Як лікувати панарицій: основні принципи

Якщо розвивається панарицій, лікування в домашніх умовах проводиться виключно під контролем і за призначенням лікаря-хірурга. Не виключено проведення так званих малих хірургічних втручань в амбулаторних умовах. А при наростанні симптоматики та неефективності проведеної терапії доцільна госпіталізація у відділення гнійної хирургииТактика лікування панариціїв залежить в першу чергу від типу запалення і глибини ураження тканин. На катарально-інфільтративній стадії захворювання використовують консервативні методики. Завданням такої терапії є локалізація запалення, боротьба з збудником, зменшення вираженості набряку та інших місцевих проявів.

Поява смикає болю, хвиля гіпертермії і перша безсонна ніч – ознаки переходу запалення в гнійну форму. Це вимагає вже хірургічного лікування для евакуації гною, видалення некротичних тканин і створення достатнього шляху відтоку для утворюється ексудату. Обсяг і техніка операції визначаються формою панариціїв. По можливості в рану ставлять дренаж, що запобігає злипання країв рани і полегшує самоэвакуацию гнійного ексудату. Виняток становить шкірна форма, в цьому випадку проводиться тільки широке розкриття панарицію (подэпидермального міхура).

За темою:  Косметична глина: корисні властивості, правила застосування та вибору

Проведене хірургічне лікування обов’язково доповнюється консервативними заходами, промиванням післяопераційної рани і перев’язками з антисептичними і протизапальними засобами. Застосування Левомеколя при панариції – найчастіша післяопераційна міра.

Якщо ж основна симптоматика після операції не проходить, необхідно повторне прицільне обстеження для виключення розвитку глибоких форм захворювання та ускладнень.

Консервативне лікування

Консервативне лікування може включати:

  • Застосування антибіотиків широкого спектру дії, переважно з бактерицидним ефектом. У більшості випадків вибір падає на кошти пеніцилінового або цефалоспоринового ряду, використовується також лінкоміцин. Всі інші відносяться до препаратів вибору при неефективності лікування. Антибіотики при панариції пальця можуть бути використані не тільки для системної, але і для місцевої терапії. Практикуються обколювання осередку запалення, промивання гнійної рани, аплікації, мазі (наприклад, Офломелид). Антибіотики іноді водяться також внутрішньовенно ретроградно (без зняття джгута).
  • Локальна тривала гіпотермія. Може бути результативною на катаральній стадії шкірного і формується підшкірного панарицію.
  • Прийом НПЗЗ із знеболювальною та протизапальною метою. Є скоріше допоміжної заходом.
  • Компреси і аплікації з використанням протизапальних засобів. Найчастіше призначаються Димексид (у відповідному розведенні), Хлоргексидин, Хлорфиллипт у вигляді спиртового розчину, мазь Вишневського, Левомеколь. А ось іхтіолова мазь при лікуванні панарицію в даний час вважається малоефективною, клінічно значущий ефект від її застосування помітний в основному при герпетичної природи захворювання.
  • Зігріваючі та спиртові компреси на область запалення.
  • Фізіотерапія (УВЧ, ультрафіолет, іонофорез).
  • Іммобілізація, що дозволяє створити функціональний спокій ураженій частині кінцівки. Допоміжний захід.

Консервативна терапія можлива і на ранніх стадіях глибоких форм панарицію.

Хірургічне лікування панарицію

Операція при панариції найчастіше спрямована на евакуацію гною, видалення некротизованих мас (наприклад, кісткових секвестрів), створення адекватного відтоку з гнійного вогнища. Але при необхідності проводяться і радикальні втручання – ампутація ураженої фаланги або всього пальця.

До основних видів втручання відносять:

  • видалення нігтя або хоча б його частини при гнійному подногтевом панариції або пароніхії верхнього валика;
  • дугоподібне розтин шкіри і підшкірного панарицію кінцевої фаланги;
  • накладення 2 сполучених лінійних розрізів по бічних поверхнях при ураженні основної та середньої фаланг;
  • повторні пункції суглоба (при суглобовій формі хвороби) і ураженого синовіальноїпіхви (при сухожильной формі), допустиме лише на катаральній стадії запалення;
  • широкі бічні двосторонні розрізи при панариції з ураженням синовіальних піхв, вони накладаються одночасно на основній і середній фалангах;
  • безперервний серединний розріз по долонній поверхні пальця при некрозі сухожилля;
  • широке дугоподібне розтин кінцевої фаланги з видаленням секвестрів при кістковому панариції з неповним руйнуванням кістки;
  • ампутація однієї чи кількох фаланг при великому ураженні тканин або поширеному остеомієліті;
  • розтин суглобової порожнини по бічній поверхні, що може бути пов’язане з простою санацією або видаленням суглобових поверхонь і створення ятрогенного анкілозу;
  • ампутація пальця з його экзартикуляцией в п’ястно-фаланоговом суглобі і резекцією головки п’ясткової кістки.

Скільки заживає палець при панариції, залежить від багатьох факторів. Чим швидше і повноцінніше вдається видалити гній і придушити активність патогенної флори, тим швидше відбувається процес відновлення.

Прогноз

Поверхневий панарицій – захворювання, з досить сприятливим прогнозом. Можливо повне одужання пацієнта без формування спотворюють дефектів кінцівок та грубих деформуючих рубців. Околоногтевые та піднігтьові форми зазвичай не призводять до тотального необоротного зміни паросткової зони нігтя, тому що зовнішній вид кінцевої фаланги з часом відновлюється. А можливі нерівності отрастающей нігтьової пластини не вимагають хірургічної корекції і не порушують функціонування пальця.

Для людей деяких професій критичним може стати зміна поверхневої чутливості подушечки пальця після перенесеного панариціїв цій області і оперативного втручання. Така проблема, приміром, актуальна для друкарок, швачок, декораторів. Саме тому розкриття панарицію кінцевої фаланги намагаються виробляти шляхом окаймляющего дугоподібного розрізу, що знижує травматичність операції.

Прогноз при глибоких формах залежить від обсягу ураження, своєчасності лікування і відповіді організму на терапію. При виражених тендовагінітах і артритах можлива інвалідизація пацієнта внаслідок розвитку кістково-суглобових контрактур, якщо уражається ведуча рука. Знижується працездатність і при видаленні фаланги або всього пальця. Але не варто забувати, що операції такого обсягу проводяться за жизнесохраняющим показаннями, дозволяючи впоратися з генералізацією інфекції і запобігти летальний результат.