Туберкульоз шкіри: форми і симптоми захворювання, діагностика, лікування

Нечисленну групу дерматологічних захворювань становить туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини, що зустрічається значно рідше, порівняно з ураженням внутрішніх органів, і у 7% поєднується з ними. По частоті займає 5-е місце після туберкульозного ураження інших систем і органів (легень, лімфовузлів, нирок, травної системи, кісток та суглобів).

Статистика цього захворювання вважається недостовірною, у зв’язку з візуальним схожістю з іншими шкірними захворюваннями, великою різноманітністю форм, недостатньою настороженістю фахівців загального профілю та їх недооцінкою значущості причинного фактора при різних ураженнях шкіри.

Етіологія та патогенез

Шкірний туберкульоз є хронічним захворюванням, обумовленим підвищеною чутливістю і надлишкової імунної реакцією тканин організму на дію збудника, яким є паличка Коха, або мікобактерія туберкульозу.

Збудник являє собою аеробний (розвивається тільки у присутності кисню) мікроб, стійкий до кислотної та спиртової середовищ, а також до низьких і високих температур. Він витримує нагрівання до 80°С гине протягом 1-5 хвилин при кип’ятінні і протягом 1-1,5 годин — під прямими сонячними променями. Його розмноження відбувається клітинним поділом. Складна структура цих мікроорганізмів містить антигени, здатні викликати тканинні імунні реакції Т — і В-клітинного характеру.

Захворювання зазвичай викликається туберкульозною бацилою людського типу, рідше — бичачого, і зовсім рідко — пташиного типу. Тип збудника на симптоми туберкульозу шкіри не впливає, крім рідкісних винятків. Характер розвитку хвороби залежить від шляху потрапляння мікобактерій туберкульозу в шкірні покриви, їх цілісності і стану, фізіологічних особливостей окремих зон шкірних покривів, загального стану організму людини.

Можливі три шляхи зараження:

  • Первинне потрапляння збудника із зовнішнього середовища. Цей шлях є вкрай рідкісним і зазвичай зустрічається частіше в дитячому та юнацькому віці при ослабленому організмі та порушення бар’єрних властивостей шкіри. Результатом такого зовнішнього інфікування є первинний шкірний туберкульоз, до якої належать первинна і бородавчаста форми туберкульозу.
  • Перенесення активних бактерій з вогнища, що знаходиться в самому організмі — зараження зіткненням. Це можливо, наприклад, з мокротою при туберкульозі легень, з калом — при ураженні кишечника (інфікується шкіра в області задньопрохідного отвору) і т. д.
  • Поширення інфекції в організмі. У цьому випадку в процес втягуються ділянки, що знаходяться поруч з ураженими органами — шкіра над ураженими лімфовузлами, суглобами або кістками. Також інфекція може бути транспортована в шкіру по кровоносних або лімфатичних судинах з вогнищ, локалізованих у внутрішніх органах (легені, нирки, кишечник) або віддалених лімфовузлах (первинна і вторинна скрофулодерма).

Багате постачання киснем і особливості кислотного середовища шкірних покривів забезпечують їх стійкість і є несприятливими умовами для виживання мікобактерій. Однак при поєднанні таких факторів, як масивність зараження мікробами, їх висока вірулентність (ступінь хвороботворності), зниження Т-клітинного імунітету, розвивається сенсибілізація тканин.

Розвитку туберкульозу шкіри сприяють наступні фактори:

  1. Знижений неспецифічний імунітет організму і алергічні захворювання. Чим нижче ступінь імунітету, тим більше виражена ступінь алергізації.
  2. Попередні гострі вірусні та бактеріальні інфекційні захворювання, які виснажують імунну захист і сприяють сенсибілізації організму. Особливу небезпеку являють собою грип і такі «дитячі» інфекційні захворювання, як кашлюк та кір.
  3. Хронічні соматичні та судинні захворювання, або нераціональне неповноцінне харчування, що призводять до порушення обмінних процесів з розвитком вітамінного, мінерального і водного дисбалансу.
  4. Ендокринні захворювання, особливо цукровий діабет.
  5. Фізичні і часті або тривалі психологічні травми.
  6. Тривале проведення кортикостероїдної або цитостатичної терапії.
  7. Несприятливі соціально-побутові умови та шкідливості, пов’язані з професійною діяльністю.

Патогенез

У відповідь на потрапляння мікобактерій в шкіру на ранній стадії їх розвитку виникає неспецифічна імунна реакція організму, що виражається у запальному процесі. Останній супроводжується просочуванням тканин білкової рідиною, переміщеної з крові через стінки дрібних судин (ексудація). При дослідженні ексудату в ньому виявляються палички туберкульозу і різні формені елементи крові, в тому числі і фагоцити — поліморфно-клітинна інфільтрація тканин.

В результаті вже специфічної клітинної імунної реакції відбувається формування туберкулінових вузликів, або гранульом, які і є основою патологічних процесів при туберкульозі шкіри. Вони складаються з лімфоцитів, фібробластів і, в основному, з епітеліоїдних клітин (макрофагів, що володіють здатністю до фагоцитозу), захоплюючих і «переварює» мікроби за рахунок синтезу біологічно активних речовин (факторів росту та ін).

На 2-му тижні запального процесу вони трансформуються у великі (гігантські) багатоядерні клітини Пирогова-Ланхганса, які здатні захоплювати, але не «перетравлювати» мікобактерії. Так формується гиганто-клітинна гранульома.

Надалі в центральних відділах туберкулінових вузликів виникає казеозний (сирнистий) некроз з розпадом тканин. Збудник захворювання на цих стадіях виявляється рідко, але туберкулінові проби зазвичай позитивні.

Клінічні форми туберкульозу шкіри

Клінічні форми і важкість перебігу патологічного процесу визначаються ступенем вираженості імунних клітинних реакцій. Вони проявляються в клітинному складі самих гранульом і ступеня чутливості організму до туберкуліновим проб.

Згідно з шляхами зараження форми туберкульозу шкіри розрізняють як:

  • первинні;
  • вторинні.

У свою чергу, вони поділяються на групи:

  1. Локалізовані, що об’єднує первинний, люпоідний (вовчаковий), коллікватівний, бородавчастий та виразковий шкірний туберкульоз.
  2. Ранковий, або дисемінований туберкульоз шкіри, при якому туберкулінові вогнища поширені на різних ділянках тіла. До цієї групи відносяться папулонекротическая, лихеноидная і индуративная форми.

У розвитку тієї чи іншої форми деяку роль відіграють вікові та анатомо-фізіологічні характеристики певної області шкірних покривів. Так, волчаночной формою страждають зазвичай діти, бородавчастої, що розвивається на ороговілої товстій шкірі кистей рук і стоп — тільки чоловіки, еритемою Базена, що локалізується на гомілках — в основному жінки.

За темою:  Засіб для росту вій Латиссе (Latisse)

Локалізовані форми

Первинний туберкульоз шкіри

Ним заражаються в основному нещеплені діти і іноді — дорослі, які раніше не були інфіковані. У місці потрапляння мікобактерій із зовнішнього середовища через ранову поверхню шкіри через 8-10 днів, а в деяких випадках і через кілька тижнів виникає папула щільної консистенції червонувато-коричневого забарвлення.

Поступово вона перетворюється в бляшку з безболісним виразкою. Цей елемент називається туберкульозним шанкром. Вогнища локалізуються, як правило, на відкритих ділянках тіла — обличчя, кисті, мочки вушних раковин (після їх проколювання), в місці введення вакцини туберкульозної, в місці татуювання, іноді на стопах і в області статевих органів.

Незабаром після цього (за два тижні – 1 місяць) розвивається запалення регіонарних лімфатичних судин (лімфангіт) і лімфовузлів (лімфаденіт) з тенденцією до розпаду і виразки останніх. Таким чином, формування туберкульозної гранульоми відбувається не тільки в місці впровадження мікобактерії, але і в лімфатичних вузлах. У виділеннях із виразки при бактериоскопическом дослідженні мазка виявляються бактерії туберкульозу, а реакції Пірке і Манту стають позитивними через 1-1,5 місяця.

Загоєння первинного вогнища відбувається протягом кількох місяців. На його місці формується рубець, залишається і збільшений щільний лімфовузол. У деяких випадках процес набуває дисемінований характер.

Люпоідний туберкульоз шкіри

Друга назва — туберкульозний вовчак, є найбільш частою формою і становить 75%. Захворювання розвивається, як правило, в дитинстві, частіше у дівчаток. Воно може прогресувати протягом десятків років і навіть все життя, при цьому поліпшення, переважно в літній період, змінюється погіршенням. Люпоідний туберкульоз має схильність до руйнування уражених тканин з наступним їх атрофічним рубцюванням і обезображиванием поверхні шкіри.

Ця форма туберкульозу шкіри останнім часом стала зустрічатися і у дорослих, особливо серед дівчат і жінок молодого віку. Спостерігається часте поєднання шкірної форми з ураженням внутрішніх органів туберкульозним процесом. У середньому до 10% людей з волчаночным туберкульоз страждають легеневої, і до 20% — кістково-суглобової формами туберкульозу.

Зараження відбувається переважно кровоносних і лімфогенним шляхом, можливо і зараження зіткненням. Поразка виявляється первинним елементом у вигляді горбка (люпома), що складається з численних дрібних вузликів. Спочатку люпома нагадує червоно-коричневе пляма з різними жовто-бурими відтінками. Горбок виступає над шкірної поверхнею або розташований в самій дермі. Він має жовтувато-червоний колір, округлу форму і діаметр до 0,2-0,5 див.

Люпома являє собою гранульому з кілька блискучою і згодом лупиться поверхнею. М’яка, тестоватая консистенція морфологічного елемента обумовлена руйнуванням еластичних і колагенових волокон. При натисканні на горбок під час проведення диаскопии (огляд через предметне скло) він спочатку здається прозорим (через витіснення крові з капілярів), а потім набуває восковидную жовто-коричневе забарвлення (симптом «яблучного желе»). При незначному натисканні металевим пуговчатий зондом він легко провалюється в тканини (проба з зондом Поспєлова), в результаті чого виникають кровоточивість і болючість.

Горбки в центрі мають схильність до розм’якшення і розсмоктування. На них з’являються дрібні плоскі лусочки. Згодом залишається атрофічний змінений рубцевий ділянку шкіри, що має схожість з цигарковим папером. В периферичній зоні люпомы і на атрофированном ділянці з’являються нові горбки. Вогнища можуть збільшуватися в діаметрі і зливатися між собою, утворюючи бляшки, пухлиноподібні ділянки і виразки неправильних обрисів і форми.

Найбільш характерна локалізація первинних осередків люпоідного туберкульозу шкіри — це особа, особливо в області носа (80%), верхньої губи, щік, рідше — шкіра кінцівок і тулуба.

Клінічні різновиди люпоидной вовчака:

  • плоску, осередки якої розташовуються на одному рівні з навколишнього неураженої шкірою; поверхня вогнищ не пошкоджена;
  • виразкову, яку супроводжують виражена, м’яка на підставі, запальна інфільтрація тканин, подальший розпад тканин з утворенням виразки з червоним рівним дном, покритим м’якими, легко кровоточить грануляціями; виразкові краю подрити і мають нерівні обриси; результатом загоєння виразкової поверхні є формування атрофічних рубців;
  • эксфолиативную, елементи якої на обличчі розташовані за типом метелики (спинка і бічні поверхні носа, зона щік біля носа), у зв’язку з чим є схожість з дискоїдний червоний вовчак; особливо характерним для цієї форми є утворення в області люпом великих, щільно прилеглих один до одного білястий лусочок, що іноді зовні нагадує псоріаз;
  • саркоидоподобную, характерними для якої є вогнища еритематозні у вигляді пухлиноподібних утворень, що піднімаються над здоровою шкірної поверхнею;
  • люпус-карциному — высокозлокачественное новоутворення, є ускладненням вовчакового туберкульозу.

Коллікватівний туберкульоз шкіри або скрофулодерма

По частоті знаходиться на другому місці після попередньої форми. Майже завжди зустрічається тільки в дитячому та підлітковому віці. Він являє собою вторинне ураження шкіри. В залежності від шляху зараження, розрізняють:

  • первинну скрофулодерму, яка виникає в результаті заносу збудника в шкіру гематогенним (по крові) шляхом і може локалізуватися на будь-яких шкірних ділянках;
  • вторинну скрофулодерму, що розвивається в результаті «зіткнення», тобто переходу збудника з лімфовузлів (при лімфаденіті) або, рідше, з ураженого суглоба або кістки на відповідну їм шкірну зону.

Оскільки вторинна скрофулодерма зустрічається частіше первинної, то і переважною локалізацією захворювання є шкірні ділянки над ураженими лімфовузлами — шийними, подчелюстными, пахвовими, над — і підключичними, ліктьові.

За темою:  Спейслифтинг особи та особливості операції

Коллікватівний туберкульоз шкіри починається з виникнення в підшкірній жировій клітковині щільного, рухомого, малоболезненного або безболісного сайту. Вузол величиною до 2-х – 4-х см має округлу форму і спаяний з розташованим над ним незміненим ділянкою тканин. По мірі збільшення він все більше вростає в тканини і спаюється з ними, дещо виступаючи над навколишньою поверхнею здорової. Шкіра над ним витончується, набуваючи червонуватого, а потім і цианотично-червоне забарвлення.

Потім поступово відбувається розплавлення вогнища з утворенням декількох отворів. З них виділяється гній з кров’ю і шматочками тканин. Утворюються виразки мають неправильні обриси. Їх краї тонкі, м’які, мляві, подритие, покриваються некротичним і гнійним відокремлюваним, а дно виразок — млявими грануляціями. Часто кілька виразок повідомляються між собою ходами, які відкриваються, свищами (отворами). При зондуванні свища металевим зондом відзначається симптом «дупла» — відчуття порожнечі.

Виразки загоюються нерівномірно і повільно, з формуванням рубців на одних ділянках вогнища і утворенням нових виразок на інших. В результаті нерівномірного формування рубцевої тканини поверхня шкіри стає нерівною: в одних місцях є ділянки заглиблення, у інших — піднесення, між рубцями утворюються «містки» і «перемички». Крім того, можливе формування обезображивающих келоїдних рубців.

Бородавчастий туберкульоз шкіри

Частіше вражає чоловіків і дітей. Він розвивається переважно в осіб, що контактують за родом своєї роботи з хворими на туберкульоз людьми і тваринами — персонал хірургічних фтизіатричних стаціонарів, патологоанатоми, ветеринари, працівники забійних, обробних та м’ясопереробних цехів і т. д.

У цих випадках захворювання виникає в результаті потрапляння мікобактерій на шкіру вже інфікованих раніше людей (суперінфекція). Значно рідше у осіб, які страждають різними формами туберкульозу (відкриті форми туберкульозу гортані, легенів, кишечника, нирок), можливо і бактеріальне самозараження (аутоинокуляция).

Локалізація первинного горбка — тильна поверхня кистей і пальців рук, рідше — передня поверхня нижньої третини гомілок і розгибальна поверхню стоп і пальців ніг. Горбок має форму і розміри великої горошини, бурувато — або синюшно-червоне («трупна» горбок) забарвлення.

Повільно розширюючись за рахунок периферичних відділів, первинний елемент трансформується в бляшку щільної консистенції з масивними нашаруваннями рогового епітелію і бородавчастими розростаннями, що нагадує папілому. Після повного розвитку в осередку можна визначити периферичну, середню і центральну зони, представлені відповідно:

  • запальним фіолетово-червоним обідком;
  • субэпидермальными микроабсцессами, гиперкератозными кірками, тріщинами і щільними сіруватими бородавчастими підвищеннями, при натисканні на які виділяються з тріщин гнійні крапельки;
  • гладким атрофічним шкірним ділянкою, дно якого має нерівну, горбисту поверхню; він утворений в результаті вирішення інфільтрату і розвитку в його центральній частині атрофічних процесів.

Після дозволу первинного вогнища залишаються атрофічні рубці. Позитивні результати туберкулінових реакцій зустрічаються у 80-96% хворих.

В зоні периферичних відділів вогнища (зазвичай у дітей) можливо формування нових вузликів та бляшок, поступово зливаються між собою. Ці процеси іноді супроводжуються залученням лімфатичних судин і регіонарних лімфовузлів та погіршенням загального стану.

Виразковий туберкульоз шкіри, або вторинна туберкульозна виразка

Є рідкісною формою шкірного туберкульозу. Зараження відбувається шляхом аутоинокуляции мікроорганізмів з мокротою, сечею або з каловими масами у осіб, які хворіють на активну форму туберкульозу внутрішніх органів.

Первинні морфологічні елементи являють собою малопомітні кулясті жовтувато-червоні вузлики або горбки діаметром 1-2 мм, локалізуються в перехідній зоні (слизової оболонки в шкіру) у галузі природничих — ніс, рот, анальний отвір і зовнішній отвір сечовипускального каналу.

Вузлики дуже швидко трансформуються у пустули, які зливаються між собою і розкриваються, утворюючи різко болючі дрібні і великі (до 10-15 мм) виразки, ускладнюють прийом їжі або фізіологічні відправлення. Виразки мають блідо-червоне забарвлення, м’які, кілька подритие краю і мелкофестончатые обриси.

Їх дно вкрите млявими сірими, нерідко кровоточать грануляціями і мізерним нальотом серозно-гнійного характеру, в якому міститься велика кількість збудників захворювання. На дні і навколо виразок розташовані новостворені жовтуваті вузлики з казеозним (сирнистий) переродженням («зерна Треля»). За рахунок останніх відбувається серпигинизирующее (змієподібне) поширення і поглиблення виразкової поверхні.

В результаті різкої вираженої імунної депресії і відсутності відповідної реакції організму результати туберкулінових проб у таких хворих негативні.

Дисеміновані форми

Таке захворювання як туберкулид Левандовського, або миллиарная дисемінована вовчак особи, раніше розцінювалося як туберкульоз шкіри обличчя і відносилося до дисемінованого формами. В даний час вважається, що це захворювання не має безпосереднього відношення до шкірного туберкульозу.

Папулонекротіческій туберкульоз шкіри

Зустрічається серед дітей, але частіше у молодих людей, особливо у дівчат, у 15 – 25-річному віці. В основі захворювання лежить васкуліт (запалення внутрішньої оболонки дрібних судин), викликаний алергічною реакцією у відповідь на сенсибілізацію організму мікобактеріями туберкульозу. Вони потрапляють в шкіру людей, які страждають первинним хронічним туберкульозом, з вогнища, розташованого у внутрішніх органах. Нерідко зустрічається поєднання захворювання з кістково-суглобовим туберкульозом або ураженням лімфовузлів, з індуративним і (рідше) колликвативным туберкульоз шкіри.

Основні морфологічні прояви представлені щільними множинними, більш або менш скупченими, вузликами, схожими на вугрові висипання. Вони зазвичай мають напівкулясту форму, діаметр — від 1 до 4 мм, буро-фіолетовий, рожевий або червонуватий колір з ціанотичним відтінком.

За темою:  Viscoderm і Viscoderm skinko - препарати для мезотерапії і біоревіталізації

В процесі еволюції, яка триває від 1 до 2-х місяців, в центрі вузлика виникає гноевидный некроз тканин, який заміщується щільною шкірочкою темно-коричневого кольору. Після її відторгнення оголюється червонуватий поглиблений («штампований») рубчик округлої форми без пігментації. Іноді він може бути оточений коричневим обідком.

Залежно від характеру елементів розрізняють такі різновиди папулонекротической форми туберкульозу шкіри:

  • папулезную;
  • пустулезную;
  • змішану, або папуло-пустулезную.

У зв’язку з рецидивуючим характером хвороби (рецидиви зазвичай бувають у весняний і осінній періоди) на одній ділянці присутні елементи на різних стадіях розвитку. Результати туберкулінових проб, як правило, різко позитивні.

Ліхеноїдний туберкульоз шкіри, або лишай золотушних

Зустрічається в будь-якому віці, але частіше у ослаблених дітей з анемією, які страждають відповідним активним процесом в легенях, суглобах, кістках або лімфовузлах. Дисемінація продуктів руйнування мікобактерій відбувається гематогенним і, можливо, лімфогенним шляхом. Захворювання розвивається завжди в поєднанні з іншими ураженнями шкіри туберкульозної етіології.

Шкірні висипання розташовуються в основному симетрично і являють собою одне — двохміліметрові безболісні вузлики у вигляді папул, пустул або акне тілесної або жовтувато-коричневого забарвлення. Вони можуть бути загостреною конусоподібної або плоскої форми і розташовані переважно в області волосяних фолікул.

Поверхня елементів іноді покрита дрібними лусочками або шипами рогового епітелію. При тісному розташуванні висипань цю ділянку шкіри має схожість з себорейної екземою. Переважна локалізація — волосиста зона голови, обличчя, бічні і задня поверхні грудної клітини, поперекова область, сідниці, стегна. Елементи висипу не викликають суб’єктивних відчуттів, іноді може виникати помірний свербіж.

Вони мають схильність до групування і злиття в бляшки. Останні можуть мати різні розміри і форми. Після регресу висипки, як правило, слідів не залишається. У рідкісних випадках формуються частково депігментовані плями, ще рідше — поверхневі майже непомітні рубчики.

Лишай золотушних характеризується доброякісним, але тривалим хронічним перебігом, супроводжується позитивними туберкулиновыми пробами.

Индуративный (ущільнений) шкірний туберкульоз (еритема Базена)

Розвивається зазвичай у жінок молодого або середнього віку, у яких нерідко є одна з форм захворювання. Сприяючі чинники у них — низький рівень імунного захисту, ендокринні і периферичні судинні розлади, часті переохолодження.

Ущільнена еритема Базена проявляється глибоко розташованими в підшкірній жировій клітковині щільними, без чітких меж, злегка болючими вузлами або інфільтратами, які поступово збільшуються і перетворюються в сплощені освіти діаметром від 2-х до 10 см і більше. В товщі тканин між ними іноді можна пальпувати з’єднують їх горбисті щільні тяжі.

Вузлоутворення локалізуються симетрично переважно в області гомілок і колінних суглобів, рідше — в області верхніх кінцівок, сідниць і стегон. На початковому етапі шкірні покриви над ними звичайного кольору. Згодом вони набувають застійно-цианотичную або коричневе забарвлення. Регрес вузлів починається після їх максимального розвитку, що займає від декількох тижнів до декількох місяців. Після повного розсмоктування залишаються ділянки кільцеподібної, злегка атрофованою і пігментованої шкіри.

Іноді вузли піддаються розм’якшенню і розпаду з утворенням глибоких виразок з округлими обрисами і жовтувато-червоним дном, покритим млявою брудно-сірою грануляційною тканиною і виділенням серозно-кровянистого характеру. Після загоєння виразок формується гладкий поверхневий, трохи втягнутий рубець з надлишковою пігментацією в периферичних відділах.

У деяких випадках индуративный шкірний туберкульоз ускладнюється запаленням відповідних лімфатичних судин. Його розвиток без терапії протікає з періодичними рецидивами в холодні періоди року і може тривати протягом декількох місяців і навіть років. Туберкулиновое тестування позитивно у середньому 65%.

Діагностика та лікування

Діагностика туберкульозу шкіри заснована на даних анамнезу, загального обстеження хворого і на специфічних для кожної форми клінічних проявах. Спеціальні методи діагностики включають гістологічне дослідження тканин (при необхідності), мікроскопічне дослідження мазка з виразкової поверхні, бактеріологічний посів виділень, туберкулиновое тестування.

Лікування туберкульозу шкіри базується на загальних принципах лікування туберкульозу — це призначення специфічних протитуберкульозних препаратів (Ізоніазид, Фтивазид, Метазид, Рифампіцин, Салюзид, Канаміцин, Етамбутол і багато інших) індивідуально для кожного пацієнта, загальнозміцнююча терапія з використанням вітамінів, макро — і мікроелементів у підвищених дозах, імуностимулюючих засобів.

Також рекомендуються адаптогени та антибактеріальні препарати рослинного походження, калорійне харчування зі зниженим кількістю вуглеводів і підвищеним вмістом жирів і білків, вітамінів, мікро — і макроелементів.

Крім того, після виключення активного перебігу туберкульозного процесу призначаються фізіотерапевтичне лікування (лікарський іонофорез, фонофорез з стрептоміціновою і гідрокортизоновою маззю при індуративною формі, місцеве УФ опромінення і т. д.), хірургічне видалення вогнища з наступною кріодеструкцією або диатермокоагуляцией при колликвативной і бородавчастої формах і т. д.

Лікування будь-якої форми захворювання завжди повинно здійснюватися комплексно, тривало і безперервно.