Токсикодермія (токсико-алергічний дерматит): причини, прояви та лікування

Токсикодермія, або токсико-алергічний дерматит («токсичний дерматит» — термін, лише частково відображає суть патології) останні роки стає проблемою, набуває все більшого поширення.

Це пов’язано з все більш розширеним застосуванням засобів побутової хімії, хімічних добавок до харчових продуктів, з негативними змінами екологічного стану зовнішнього середовища, постійним розширенням асортименту все більше нових антибіотиків і інших лікарських препаратів, а також часто з неправильним і неконтрольованим їх застосуванням і т. д.

Алергія є одним з ланок токсико-алергічного дерматиту. Серед населення великих мегаполісів Росії рівень алергічних станів постійно зростає, складаючи від 30 до 60%. У їх числі провідне місце займають такі генералізовані реакції, як важкі форми токсикодермії та анафілактичний шок. Що таке токсикодермія?

Етіологія захворювання

Токсико-алергічний дерматит являє собою гострий запальний процес шкірних покривів, а в окремих випадках і/або слизових оболонок, який розвивається у відповідь на потрапляння в організм людини речовин, що володіють одночасно токсичних і алергічних дією. Шляхи їх проникнення можуть бути різними — травний тракт, дихальна система, статеві органи, підшкірні, внутрішньом’язові або внутрішньовенні ін’єкції.

Причинами цього патологічного стану, як правило, є фактори екзогенного або ендогенного походження. Екзогенні причини:

• лікарські препарати, вакцини та сироватки;
• хімічні побутові і виробничі речовини, що потрапляють на шкірні покриви, дихальні шляхи, травний тракт — миючі засоби і пральні порошки, фарби і лаки, епоксидні смоли і розчинники, нафтопродукти, інсектициди та ін;
• алергенні харчові продукти, горіхи, яйця, цитрусові фрукти, риба та інші морепродукти, полуниця, шоколад, маринади, різні спеції і т. д.

Ендогенні причини токсикодермії — це інтоксикація організму тими незвичайними продуктами обміну речовин, які утворюються в ньому самому при порушеннях функції органів травлення, печінки і нирок, щитовидної залози, обмінних процесів, а також при наявності глистової інвазії, новоутворень, вогнищ хронічної інфекції.

Протягом захворювання, викликаного екзогенними причинами, як правило, гостре, ендогенними — частіше хронічне.

Класифікація за причинним фактором передбачає такі основні види токсикодермії:

1. Медикаментозну, або лікарську.
2. Вакцинную.
3. Алиментарную (харчову). Харчова токсикодермія зустрічається як у дорослих, так і серед дітей при індивідуальній непереносимості деяких харчових продуктів (ідіосинкразія).
4. Професійну, яка виникає в результаті впливу алергенів виробничого характеру.
5. Аутоинтоксикационную, що розвивається внаслідок накопичення в організмі аутоаллергенов у людей з патологією печінки, нирок, органів травлення (хронічний холецистопанкреатит, гастродуоденіт та ін).

У числі зазнали госпіталізації хворих з цією патологією медикаментозна причина становить близько 3% всіх випадків, а серед всіх ускладнень застосування лікарських засобів на токсикодермії припадає близько 20%. Вона являє собою один з варіантів лікарської хвороби при тривалому прийомі препарату. Для багатьох найбільш широко застосовуваних препаратів середня частота цього ускладнення становить 1%. Як правило, заздалегідь передбачити розвиток токсико-алергічної реакції на той чи інший лікарський засіб неможливо.

Тим не менше, вважається, що лікарська токсикодермія характеризується:

• високим (від 3 до 5%) ризиком розвитку при лікуванні антибіотиками, особливо пеніцилінової групи і цефалоспоринами, застосування антисептиків (этакридин), йоду, вітамінів, особливо «C», групи «B», «PP» (нікотинова кислота), алопуринолу (застосовується при порушенні обміну сечової кислоти), препаратів золота;
• середнім ризиком — при прийомі еритроміцину, сульфаніламідів, ізоніазиду (при туберкульозі), анальгіну, саліцилатів та нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен, нурофен, німесил та ін), протидіабетичних (пероральних) і сечогінних препаратів, при застосуванні місцевоанестезуючих засобів;
• низьким ризиком — при прийомі снодійних з групи барбітуратів, нейролептиків, переважно з групи фенотіазинів, транквілізаторів (в основному бензодіазепіни) і протисудомних (карбамазепін) коштів; останні роки зустрічаються реакції, викликані навіть протиалергічними препаратами та глюкокортикостероїдами.

В якості причини можливе поєднання кількох різних препаратів або причин. Наприклад, токсико-алергічний дерматит при вагітності може розвиватися як в результаті аутоінтоксикації, так і при прийомі призначається акушер-гінекологом синтетичної фолієвої кислоти і вітамінів групи «B», а також внаслідок їх поєднання.

У педіатричній практиці збільшення частоти цього захворювання серед дітей пов’язують з іще не сформованою імунною системою і зміненої імунобіологічної їх реактивністю організму, високим ступенем захворюваності респіраторно-вірусними інфекціями, а також з призначенням, дуже часто необґрунтованим, вітамінів і великої кількості лікарських препаратів.

У дітей частіше зустрічаються тяжкі форми токсико-алергічного дерматиту, причому в ранньому віці основний причинний фактор — аліментарний, а в більш старшому — зовнішні медикаментозні і приймаються всередину лікарські засоби.

Патогенез

У механізмі розвитку токсикодермії основна роль належить поєднанню алергічного чинника і токсичної дії речовини на клітини, що і проявляється різноманітними ураженнями шкірних покривів, слизових оболонок, внутрішніх органів, судинної і нервової системи. У більшості випадків мова йде про вплив медикаментозної причини.

Токсична дія виявляється в зміні реактивності організму, тобто в зміні його здатності відповідати на дію речовини, придушенні останнім клітинних ферментних систем і ураженні судин і тканин.

Алергічний ефект є основою механізму розвитку токсикодермії. Він обумовлений проникненням алергену в клітини і з’єднанням його з цитоплазматичними структурами, формуванням антитіл і сенсибілізацією (придбання підвищеної чутливості) організму до певної речовини.

Ступінь сенсибілізації визначається кількістю антигену (алергену), його активністю і частотою впливу, а також реактивністю організму в імунному відношенні. Сприяючими факторами є наявність алергічних захворювань і спадкова схильність до алергічних реакцій.

Імунними механізмами розвитку токсикодермії є:

• алергічна реакція негайного типу — опосередкована антитілами у вигляді імуноглобуліну «E»);
• алергічна реакція сповільненого типу, яка опосередкована сенсибілізованими Т-лімфоцитами; після зв’язування антигену лімфоцитами останні виділяють цитокіни, що запускають реакцію запального типу; в основному по цьому типу розвиваються висипання після прийому лікарського препарату;
• цитотоксическая алергічна реакція, при якій антиген (в даному випадку це, в основному, лікарський препарат) фіксований на мембрані клітини;
• алергія, при якій антигени зв’язуються з антитілами утворенням імунних комплексів, що циркулюють у крові і откладывающихся на внутрішній оболонці стінок дрібних судин.

Основні механізми захворювання, не пов’язані з імунною системою:

• спадкова ферментна недостатність;
• індивідуальна непереносимість до певних лікарських препаратів або харчових продуктів;
• місцевий подразнювальний ефект пошкоджуючого агента;
• накопичення речовини в тканинах, наприклад, аміодарону (противоаритмический і антиангінальний препарат), препаратів золота;
• фототоксическая реакція при комбінованій дії ультрафіолетових променів з препаратом.

Симптоми токсикодермії

У переважній більшості випадків захворювання проявляється гострим початком і характеризується рясними симетричними поширеними висипаннями одного типу (мономорфние) на обличчі, кінцівках, на тілі. Вони являють собою плямисті, папульозні або папуло-пустульозні, везикульозний, вузлуваті, бульозні сверблячі елементи. Рідше висип може бути поліморфної (поєднання різних форм) і обмеженою.

Скільки триває захворювання?

Одужання після усунення причини може наступити протягом декількох днів, але може тривати місяцями.

Класифікація

В класифікації, крім причинного фактора, враховуються також ступінь тяжкості клінічного перебігу, поширеність висипань і відмінність форм хвороби у відповідності з видом морфологічних висипань.

Виділяють наступні ступені тяжкості захворювання:

1. I ступінь, або легка. Вона характеризується незначним порушенням загального стану або відсутністю суб’єктивних відчуттів, висипаннями на шкірі у вигляді кропив’янки, вузликів або еритематозних плям. Висип супроводжується незначним шкірним свербінням. Після усунення причини, наприклад, скасування медикаментозного засобу, одужання настає протягом декількох днів.
2. II ступінь (середньотяжка). Суб’єктивні відчуття виражені більше — загальне нездужання, помірна слабкість, зниження апетиту, свербіння та печіння шкіри. Можливі підвищення температури до субфебрильних цифр (нижче 38°), помірні зміни в клінічному аналізі крові у вигляді збільшення ШОЕ (не більше 20 мм/год) і числа еозинофілів (до 15%). Характер висипу такий же, що і при легкому ступені, але можливо поява везикулезных елементів і одиничних бульбашок.
3. III ступінь, або важка. Важко протікають анафілактичний шок, алергічний васкуліт, бульозні токсикодермія, йододерма і бромодерма. Тяжкість стану проявляється загальною слабкістю, головним болем і запамороченням, нудотою, блювотою, болем у суглобах. Температура підвищується до 39-40°, в клінічному аналізі крові відзначаються помірна анемія, лейкоцитоз, число еозинофілів збільшується до 20-40%, ШОЕ підвищується до 40-60 мм/год. Висипання за типом еритродермії, кропив’янки, що носять генералізований характер, і набряку Квінке. У процес можуть залучатися слизові оболонки і внутрішні органи.

В залежності від поширеності елементів висипу розрізняють форми:

1. Локалізовані (обмежену певним ділянкою), або фіксовану.
2. Диссеминированную (поширену).

Фіксована токсикодермія

Зазвичай розвивається при тривалому прийомі антибіотиків або сульфаніламідів, саліцилатів, препаратів, похідних барбітурової кислоти і деяких інших. Виявляється одним або кількома плямами округлої форми діаметром до 2-3 см, які можуть локалізуватися на будь-яких ділянках тіла, але частіше за все — в області статевих органів або на слизовій оболонці ротової порожнини. Протягом декількох днів відтінок плям змінюється від червонуватого до синюшного, а потім до коричневого.

У центральній частині деяких з них з’являється міхур. На слизовій оболонці бульбашки швидко розкриваються, оголюючи ерозивну поверхню.

Як довго тримаються висипання? Після припинення надходження препарату в організм дозвіл висипу відбувається протягом 1-1,5 тижнів, після чого залишається незначна пігментація. У разі повторних прийомів того ж лікарського засобу висип з’являється знову на тих же ділянках, а пігментація стає все більш вираженою. У подальшому процес поступово переходить на інші ділянки шкіри.

Поширена токсикодермія

Може набувати різні варіанти і протікати по типу кропив’янки, червоного вовчака, рожевого лишаю Жибера, алергічного васкуліту, багатоформна ексудативна еритеми, гострого епідермального некролізу, червоного плоского лишаю. При цьому можливо важкий загальний стан і поєднання з ураженням серцево-судинної, сечовидільної та інших систем і органів.

Класифікація у відповідності з типом морфологічних елементів

Плямиста, або еритематозна токсикодермія

Характеризується висипаннями у вигляді гиперемированных плям, які можуть мати суцільний або кольцевидный (дуже рідко) характер. Вони можуть бути ізольованими або зливатися один з одним, формуючи великі гіперемовані ділянки, аж до майже повного ураження шкіри. Нерідко дозвіл висипань супроводжується дрібно — або крупнопластинчатым лущенням рогового епітелію, а при ураженні долонній або підошовної поверхні — повним відторгненням рогового шару.

Вузлуватий токсико-алергічний дерматит

Висипання мають вигляд вузликів, які злегка підносяться над поверхнею шкіри. Елементи супроводжуються місцевої островоспалительной реакцією, не мають чітких обрисів і болючі.

Папульозний токсикодермія

Характерна дисемінованим ураженням шкіри у вигляді багатогранних папул, схожих з елементами при червоному плоскому лишаї. Вона виникає, як правило, при тривалому прийомі нейролептиків та інших препаратів фенотіазинового ряду, хініну, препаратів йоду, стрептоміцину і ПАСК, а також у результаті впливу парів ртуті.

Еритематозно-сквамозна форма

Іноді (дуже рідко) зустрічається у дорослих, але частіше – у дітей. Поразка виявляється поширеними дрібними плоскими папульозними елементами, що супроводжуються сверблячкою. Шкірна поверхню на цих ділянках помірно гіперемована, суха. Висипання локалізуються переважно на задній і бічних поверхнях шиї, тильній поверхні кистей рук, в області ліктьових згинів і в підколінних ямках. Невеликі ділянки шкіри, на яких розташована висип, схильні до злиття з формуванням великих еритематозних зон, покритих великим числом мелкопластинчатых і отрубевидных лусочок.

Везикулезная форма

Проявляється дисемінованими великими бульбашками, оточеними вузьким віночком почервоніння. Можливий обмежений варіант у вигляді дисгидроза з локалізацією тільки на долонній і підошовної поверхонь.

Пустульозні форми токсикодермії

Розвиваються зазвичай при прийомі вітамінів B6, «B12», стероїдів, барбітуратів, ізоніазиду, препаратів літію, брому, хлору, йоду, фтору. Певне значення має стафілококова інфекція, яка перебуває у волосяних фолікулах. Вона набуває активність під впливом перерахованих речовин, які з організму виділяються разом із секретом сальних залоз. В результаті цього прояв захворювання у вигляді пустульозні (гнійних) або вугрових висипань найбільше виражене в зонах найбільшого розташування сальних залоз на обличчі, в області верхніх відділів грудей і спини.

Бульозні форми

Зазвичай розвиваються в результаті прийому саліцилатів, анальгетичних засобів, транквілізаторів, антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Висипання у вигляді бульбашок з серозним або серозно-геморагічним вмістом оточені вузькою червонуватою облямівкою, схильні до швидкого ексцентричного росту і нагноєння.

Бульозний токсико-алергічний дерматит протікає по фіксованому (клінічні прояви описано вище) або генерализованному варіанту. З бульозних токсикодермий особливо виділяють такі генералізовані форми, які по клінічній картині схожі з багатоформна ексудативна еритемою, особливо з таким важким варіантом, як синдром Стівенса-Джонсона, або протікають за типом буллезного епідермального некролізу (синдром Лайєлла).

В цих випадках спостерігаються:

• висока температура;
• загальна розбитість і нездужання;
• біль в усіх суглобах минущого характеру;
• ураження судинної системи, особливо дрібних судин, аж до появи дрібних крововиливів (петехії);
• функціональні порушення нервової системи у вигляді емоційної нестабільності, безсоння, дратівливості, сменяющейся депресивним станом і т. д.;
• суб’єктивні відчуття, характерні почуттям хворобливості і «стягнутості» шкірних покривів, печіння та свербежу.

Прогноз стає несприятливим при ураженні серцево-судинної системи, легенів, підшлункової залози, печінки або нирок.

Бульозна токсикодермія поширена, незважаючи на схожість з багатоформна ексудативна еритемою, все ж таки відрізняється від неї. Для останньої характерні:

• невиразність шкірного свербіння;
• локалізація висипань — переважно в області тильній поверхні кистей і стоп;
• сезонне (навесні і восени) загострення патології;
• наявність загальних катаральних симптомів;
• відсутність зв’язку з прийомом лікарських засобів.

Синдром Лайєлла у 80% обумовлений прийомом лікарських препаратів і становить 0,3% в числі усіх випадків алергічної реакції на їх прийом. З усіх причин перше місце посідає прийом сульфаніламідів, особливо продовженого дії, на другому місці — антибіотиків, потім анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів, барбітуратів і противосудоржных та інших препаратів або їх поєднання.

Захворювання починається з раптового підвищення температури до 40° і вираженої симптоматики інтоксикації організму, швидкого появи плям з крововиливами. Плями швидко збільшуються в діаметрі за рахунок периферичних відділів і схильні до злиття між собою.

На їх фоні розвивається некроз епідермісу з його подальшим відшаруванням та формуванням поверхневих міхурів з серозно-кров’яним вмістом. Після розриву оболонки бульбашок оголюється ерозивна поверхня, на якій легко і швидко розвивається патогенна гноеродная інфекція. Поразка охоплює велику площу або всі шкірні покриви і слизові оболонки.

Рідкісні форми токсикодермії — бромодерма і йододерма, алергічний васкуліт, ладонный і підошовний гіперкератоз.

Бромодерма і йододерма викликаються прийомом препаратів, що містять відповідні хімічні елементи. Ці форми характеризуються висипанням м’яких синюшно-червонуватих бляшок, які покриті гнійними кірками. Після відпадання останніх оголюється інфільтрат, що має папилломатозную поверхню.

Загальні принципи лікування

Головне лікування токсикодермії полягає в усуненні причини, яка її викликала — це відміна лікарських препаратів, виключення контакту з побутовими хімічними або професійними шкідливостями. Як продукти, так і ліки призначаються з обов’язковим урахуванням їх індивідуальної переносимості.

Дієта при токсикодермії повинна бути з пониженим вмістом кухонної солі. З неї виключаються спеції, маринади і свідомо алергенні продукти. З метою більш швидкого виведення з організму токсико-алергічного речовини і при токсикодермії ендогенної етіології проводиться внутрішньовенне введення сольових та дезінтоксикаційних розчинів, призначаються проносні і сечогінні засоби, препарати, що зв’язують шкідливі речовини — активоване вугілля, поліфепан (ентеросорбенти), а також засоби, що сприяють нормалізації функції печінки, кишечника, підшлункової залози та сечовидільної системи.

Завжди призначаються всередину, підшкірно або внутрішньовенно антигістамінні (протиалергічні) кошти, а у важких випадках — всередину, внутрішньом’язово і внутрішньовенно застосовуються глюкокортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон, метипред). У важких випадках також проводяться сеанси плазмаферезу або гемосорбції.

Зовнішньо, у залежності від характеру висипань, застосовуються розчини, емульсії і аерозолі з антисептиками, анілінові барвники, мазі або креми з вмістом глюкокортикостероїдів (гидрокортизоновая мазь, флуметазон, бетаметазон, будесонид, флуоцинолон та ін).

Також зовнішньо може бути використано лікування народними засобами — відваром кори дуба, настоєм череди, настоєм збору з квіток ромашки, календули і трави звіробою. Настої і відвари лікарських рослин можна використовувати в якості місцевих ванночок, додавати в загальні ванни для всього тіла, полоскати порожнину рота при наявності ерозійних елементів на слизовій оболонці.

Проте засоби народної медицини можуть застосовуватися лише як допоміжне лікування і тільки за рекомендацією лікаря.