Санпін профілактика туберкульозу — симптоми, опис, нові правила

Щороку, 24 березня, вся медична громадськість відзначає Всесвітній день боротьби з туберкульозом. Значення цього захворювання в соціально-економічному житті багатьох країн досі дуже велике.

Відомо, що туберкульоз – хвороба соціальна, причому не тільки в Російській Федерації, але і у всьому світі. Ще Роберт Кох, першовідкривач збудника туберкульозу, який з тих пір носить його ім’я «паличка Коха», що дав прекрасний опис суті хвороби, говорив, що туберкульоз – це «сльози злиднів, виплаканние всередину».

І дійсно, в кінці XIX повіки саме найбільш незаможні верстви населення, особливо міського, відрізнялися дуже високим рівнем захворюваності. Симптоми цієї хвороби добре відомі.

Саме з відкриття збудника туберкульозу, з остаточною перемогою над висипним тифом в 20-х роках минулого повіки вдалося остаточно «приборкати» інфекційні захворювання. Вони перестали бути головною причиною смертності людського роду, поступившись пальму першості хвороб «поважного» віку, таким, наприклад, як серцево-судинні та онкологічні захворювання, симптоми яких рідко виявляються в молодому віці.

Як йде ситуація з туберкульозом в Росії в даний час?

Відомо, що в СРСР фтизіатрична служба працювала як годинник, і у нас було чому повчитися всьому світу. Без перебільшення можна сказати, що робота санітарно – епідеміологічного нагляду, проведення диспансеризаций населення було дуже добре організовано.

Санпін профілактика туберкульозу - симптоми, опис, нові правила » журнал здоров'я iHealth

Це було легко зробити внаслідок наявності державного контролю за кадрами та відсутності прав людини в сучасному розумінні, наприклад, неможливість приватного відмови від проходження медичного огляду або від щеплень. Згадаймо, наприклад, наказ МОЗ СРСР №747 «ПРО заходи посилення боротьби з туберкульозом» (1972). Тоді під час занять на кафедрі фтизіатрії викладачі не могли знайти яскравих пацієнтів для демонстрації, а студенти не могли побачити класичних симптомів туберкульозу.

Саме на початку 1990 років був досягнутий найкращий показник захворюваності на туберкульоз за всю історію реєстрації випадків – 34 на 100 тис. населення, а потім – «яма» 2000-х років, коли показник різко підскочив до 90 випадків.

Після «ями» 2000-х років ситуація стабілізувалася в більшості регіонів РФ. За даними В. Васильєвої, головного фтизіатра МОЗ РФ, захворюваність та смертність в РФ знизилася відповідно на 7,5% і 8,5% в 2013 році. Середній показник захворюваності в середньому по РФ – 63 випадки на 100 тис. осіб населення, смертність від усіх форм туберкульозу склала 11 випадків на 100 тис. осіб.

Вдумайтеся в цю цифру: на кожні 6 хворих припадає один померлий. Це, природно, не говорить про те, що кожен шостий хворий на туберкульоз зобов’язаний загинути, а про те, що кількість хворих хронічними формами перевищує число знову хворих. При цьому показник смертності в 11,3 є кращим за весь пострадянський період, за словами міністра охорони здоров’я РФ Вероніки Скворцової.

Серйозність проблеми сучасної туберкульозу

Про важливість проблеми в країні і світі говорять наступні факти:

  • після Сніду як прояви ВІЛ-інфекції туберкульоз стоїть на другому місці в структурі смертності від конкретного, окремо взятого інфекційного захворювання;
  • близько третини населення планети різною мірою зустрічалися у своєму житті з збудником туберкульозу, що могло проявлятися як клінічною картиною з розгорнутими симптомами, так і безсимптомним носійство;
  • щорічно понад 8,5 мільйонів чоловік в світі поповнюють армію хворих на туберкульоз, це більше, чим населення Болгарії;
  • у минулому, 2014 році, в Росії для роботи фтизіатричної служби було виділено близько 4 мільярдів рублів;
  • у Росії існує кілька сотень протитуберкульозних диспансерів, в яких працюють понад 9000 лікарів і 38000 середніх медичних працівників;
  • порівняно з розвиненими країнами Євросоюзу позиції Росії такі: захворюваність на туберкульоз в Німеччині нижче у 12 разів і становить 5 випадків на 100 тис. населення.
За темою:  Кишковий балантидий — симптоми і профілактика

Санпін профілактика туберкульозу - симптоми, опис, нові правила » журнал здоров'я iHealth 1

Але, мабуть, головними проблемами, осложняющими боротьбу з туберкульозом в Росії, є:

  • розвиток у мікобактерії туберкульозу множинної лікарської стійкості, що викликано низькою ефективністю амбулаторного лікування пацієнтів, стертостью клінічної картини і відсутністю класичних симптомів захворювання;
  • поява великої кількості випадків туберкульозу, що виникають у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, і навпаки. За даними керівника Федерального центру моніторингу протидії розповсюдження туберкульозу в РФ д. м. н., проф. Нечаєвої О. В., кожен десятий пацієнт, який вперше виявлений туберкульоз в 2012 р. був носієм вірусу ВІЛ або хворим!

Так, наприклад, наприкінці 2012 року в Свердловській області перебувало на обліку 2248 осіб, інфікованих мікст-інфекцію (туберкульоз + ВІЛ). Таке поєднання інфекцій веде до «розмиття» симптомів туберкульозу, так як інфекційний процес виникає на тлі зниженого імунітету.

В цій групі всі заходи щодо дотримання протиепідемічного режиму та лікування хворих сильно ускладнені особливостями взаємодії двох відомств, так як туберкульоз займається міністерство охорони здоров’я, а проблемою ВІЛ-інфекції Росспоживнагляд.

Нові правила Санпін в Росії

Отже, в цій ситуації в Російській Федерації влітку 2014 року з’являються нові санітарно-епідеміологічні правила Санпін (СП 3.1.2.3114-13) «Профілактика туберкульозу», які скасували діючі СП 3.1.1295-03.

Підготовлені вони були згідно з постановою головного державного санітарного лікаря РФ від 22 жовтня 2013 р. № 60, зареєстровані в Мін’юсті Росії 6 травня 2014 р. за № 32182, і вступили в дію з 02.07.2014 р.

Документ містить 15 статей, і багато в чому повторює попередній Санпін, але з деякими суттєвими змінами.

Розберемося детальніше, чим відрізняються нові санітарні правила від попередніх.

Насамперед, нові Правила запроваджують критерій, який називається «критерій кратності флюорографічного обстеження населення. Якщо захворюваність в якому-небудь регіоні РФ складе більше 60 випадків на 100 тисяч населення, то всі профілактичні огляди дорослих і підлітків, починаючи з 15 років включно, будуть проводитися в ньому не менше 1 разу на рік.

Санпін профілактика туберкульозу - симптоми, опис, нові правила » журнал здоров'я iHealth 2

До таких, за даними 2012 року, відносяться Уральський (86,6), Далекосхідний (122,4), Сибірський (109,5) федеральні округи, (в дужках вказана захворюваність за даними звіту керівника ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Моз україни, д. м. н., проф. Нечаєвої О. В.) від 22.04.2013 р.

Також активно підкреслена роль керівників підприємств і організацій всіх форм власності, яким пропонується надавати інформацію про результати проведення профілактичного огляду працівників в Росспоживнагляд в цілях раннього виявлення туберкульозу, а також контролювати процес проходження співробітниками оглядів на туберкульоз.

Проблеми, створювані новими правилами

Але, мабуть, головним нововведенням в нові правила стали пункти 5.2 і 5.3, які стали справжнім «головним болем» для тих батьків, які з різних причин виступають проти введення вакцини БЦЖ та проведення проби Манту своїм дітям.

За темою:  Зараження ротової амебою

Розглянемо ситуацію докладніше.

У попередній редакції санітарних правил були м’які поради: «не рекомендувалося приймати дітей в садок без належного обстеження на туберкульоз. Наполегливим татам і мамам, особливо з «благополучних сімей», вдавалося переконати деяких завідувачів. Тепер керівники дошкільних закладів отримали можливість відмовляти офіційно, посилаючись на нові правила.

Наводимо цитату з нових Санпін (СП 3.1.2.3114-13) «Профілактика туберкульозу», глава № 5 про ранньому виявленні:

(нагадуємо, що введення БЦЖ обов’язково на 3-7 день після народження згідно з Наказом МОЗ РФ від 21.03.2014 про Національному календарі щеплень):

Тобто, з одного боку, нові правила дозволяють належним чином оформлений відмову, з іншого – прирікають малюка на соціальну ізоляцію.

Зрозуміти тривогу відомства цілком можна: за даними того ж ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Моз Росії захворюваність дітей у віці 0-14 років зросла з 2009 року на 13,7%. Дані опубліковані 22.04.2014 р.

Конфліктність ситуації полягає в повній юридичної плутанини, що виникла при розгляді цих пунктів. Основні передумови наступні.

Санпін профілактика туберкульозу - симптоми, опис, нові правила » журнал здоров'я iHealth 3

Багато батьків бояться піддавати дитину ризику вакцинації, з-за появи можливих симптомів захворювання. Логіка міркування така, що якби всі вакцини щеплення приносили лише користь, то не називалися б «обов’язковими». Підстав для цього достатньо.

Медичний аспект проблеми

  • Ясною наукової картини щодо тривалості та активності імунітету проти туберкульозу за допомогою вакцини БЦЖ досі немає;
  • вакцина БЦЖ (Кальметта – Герена) є ослабленою культурою мікобактерій туберкульозу бичачого типу, і від людського збудника захищати не зобов’язана;
  • існують далеко не поодинокі щорічні випадки поствакцинальних ускладнень після щеплень БЦЖ, при цьому розвинувся специфічний запальний процес навіть має свою назву – Бцжит, і характеризується своїми симптомами і перебігом;
  • федеральний інститут ім. Р. Коха в Німеччині, провідне світове науковий заклад, в якому працював славетний автор відкриття збудника туберкульозу – знаменитий Роберт Кох, вже протягом 17 років, з 1998 року скасував рекомендації щодо введення БЦЖ. Серед аргументів, крім спокійної епідеміологічної ситуації в Німеччині прямо вказується «відсутність надійних доказів ефективності, часті важкі побічні ефекти».
  • існує Постанова Уряду РФ від 02.08.1999 р. № 885, в якому для ускладнень після БЦЖ виділена окрема рядок: «холодний абсцес, лімфаденіт, келоїдний рубець, остеіт та ін., генералізована БЦЖ-інфекція». При цьому ускладнення у малюка можуть виникнути до 1,5 років після щеплення.

Погодьтеся, сам факт можливості після щеплення БЦЖ дитині отримати «державне одноразова допомога» і можливість бути інвалідом дитинства не дуже радує. Крім того, в Постанові йдеться не просто про симптоми ускладнень, але навіть про окремих діагнозах, що розвилися внаслідок інфікування.

  • на думку багатьох фахівців, фтизіатрів і імунологів, у новонароджених ще недостатньо дозріла імунна система, щоб дати повноцінну відповідь на вакцину БЦЖ, звідси виникнення симптомів поствакцинальних ускладнень.
  • згідно п. 5.7 нового документа допустити нещепленої дитини в дитячий колектив може тільки лікар-фтизіатр. Будь-дитячий фтизіатр скаже вам, що інформацію про те, чи є малюк небезпеку для однолітків чи ні, він не може дати без урахування реакції Манту та інформації про те, щеплена дитина БЦЖ в пологовому будинку.
  • з-за обов’язкової загальної щеплення БЦЖ «змазані» результати проби Манту. У країнах Євросоюзу, де немає обов’язкової вакцинації, при наявності позитивної реакції Манту ставиться діагноз туберкульозу і починається пошук вогнища інфекції та профілактика. У Росії лікарі гадають: «А може бути, це наслідки БЦЖ, і псевдопозитивна реакція?»
  • достовірність проби Манту хороша при обліку всіх протипоказань, яких безліч. Зокрема, інші щеплення (не зазначено, які можуть впливати на результат.
За темою:  Щеплення (вакцинація) від вітрянки

Юридичний аспект проблеми

Санпін профілактика туберкульозу - симптоми, опис, нові правила » журнал здоров'я iHealth 4

  • Дотримання санітарно – епідеміологічних правил є строго обов’язковим, незалежно від форми суб’єкта господарювання. Їх зобов’язані дотримуватися як юридичні, так і фізичні особи. У зв’язку з цим завжди автоматично мається на увазі, що документи Росспоживнагляду, як вихідні документи нижчою інстанції не повинні суперечити федеральним законам РФ;
  • однак на думку багатьох юристів, Санпін «заліз на чужу територію», з допомогою пункту 5.7, погрожуючи «не допускати в дитячі організації». Якщо дитячі садки є «дитячими організаціями», то Санпін про профілактику туберкульозу обмежує право дитини на освіту, яке гарантує Конституція РФ, так як дитячий садок хоч і дитячий, але є ДОУ, тобто дошкільною освітнім установою.

Якщо за дитячі організації вважати пансіонат, гурток табір, то хто з нас при записі в гурток пред’являв паспорт щеплень?

Санпін профілактика туберкульозу - симптоми, опис, нові правила » журнал здоров'я iHealth 5

Санпін грубо порушує права дітей, законно відмовилися від вакцинації БЦЖ та проведення туберкулінодіагностики за допомогою проби Манту, вступаючи в протиріччя з ФЗ № 323 «Про основи охорони здоров’я громадян у РФ» в частині, де йдеться про добровільність медичної допомоги, а також ФЗ № 77 «ПРО попередження розповсюдження туберкульозу в Російській Федерації», знову-таки в частині добровільності.

Таким чином, федеральне законодавство дозволяє відмовитися від щеплень, у тому числі у дітей з дозволу батьків або опікунів до повноліття; це відноситься і до туберкулінодіагностиці та профілактики туберкульозу за допомогою вакцини.

У результаті новий Санпін накладає жорсткі обмеження організаційного характеру, караючи батьків за наслідки їх дій, дозволених федеральним законодавством.

Дана проблема не поодинока і її рішення далеко від завершення. Воно вимагає спільних координованих дій чиновників Росспоживнагляду, міністерства охорони здоров’я та міністерства юстиції, чиновників Рособрнадзора і уповноважених з прав людини і дитини, роботи фтизіатрів, епідеміологів, організаторів охорони здоров’я.

Хочеться висловити впевненість, що прийнятне рішення буде знайдено, і Санпін «Профілактика туберкульозу» перестане бути предметом бурхливих дискусій і беззаперечно виконуватися на всіх рівнях.