Метастази в головному мозку: тривалість життя, симптоми

Метастази в головному мозку є найбільш поширеними внутрішньочерепними злоякісними новоутвореннями. Виживаність пацієнтів з метастазами в головний мозок без лікування (тривалість життя 50% хворих) — 1 місяць, терапія кортикостероїдами може продовжити життя від 1 до 2 місяців, при променевій терапії люди живуть до 3-6 місяців довше. Протягом останніх 20 років при одиничних ураженнях ефективно застосовуються нейрохірургія, стереотаксична радіохірургія та стереотаксична променева терапія, які призводять до того, що хворі можуть жити довше, до 16 місяців.

Статистичні дані

Завдяки досягненням в області діагностики і лікування раку, що призводить до тривалого виживання пацієнтів, відбувається збільшення розвитку метастазів за межі ділянки первинної пухлини. Метастази головного мозку виникають у 20-40% дорослих хворих із злоякісним захворюванням, фіксуються в 50% випадків у людей з генералізованим рак. Метастази в мозку найбільш часто спостерігаються у 75% меланом, 60% — раку яєчок і яєчників, у 35% випадків раку легенів.

Через більш високого рівня захворюваності на рак легенів у населення найчастіше зустрічаються мозкові метастази саме цієї етіології (до 50%), у жінок переважає пухлина молочної залози (20%). Поширення пухлинних клітин в ЦНС може бути:

• гематогенним (венозним або артеріальним шляхом через церебральне венозне сплетіння);
• стерпним прямою передачею з місця первинної пухлини;
• обумовленим нейронних або периневральним просуванням;
• міграцією вздовж периваскулярного простору.

Внутрішньочерепні метастази відбуваються в 10 разів частіше, ніж первинна мозкова карцинома (пухлина). Приблизно у 10% хворих метастатичні ураження головного мозку являють собою симптоми генералізованої патології, найчастіше, бронхогенної карциноми, пухлини нирок або колоректального раку.

Клінічні прояви

Клінічні симптоми метастазів у головний мозок виникають із-за локального пошкодження мозкових тканин або підвищеного внутрішньочерепного тиску. Серед початкових ознак найбільш поширеними є наступні:

• руховий дефіцит (68%);
• головний біль (53%);
• блювота, когнітивний дефіцит (31%);
• застійний сосок — розлад зорового нерва (26%);
• атаксія (20%);
• судоми (15%).

Множинні мозкові метастази можуть імітувати слабоумство. Загальні симптоми, в основному, викликані внутрішньочерепної гіпертензією. Головний біль виникає при метастазуванні инфратенториальной локалізації у 80-85% хворих, при супратенториальной локалізації — тільки у⅓.

Блювота відбувається у ⅓ пацієнтів зазвичай паралельно з головним болем. Вона може бути раптовою, без нудоти, часто виникає вранці. Застійний мозкової сосок є найбільш поширеним при инфратенториальном ураженні.

Епілептичні напади — це найбільш поширене прояв супратенторіальних поразок. В якості першого симптому присутні у 15-20% хворих, у 10% — розвиваються протягом прогресування захворювання.

При супратенториальной локалізації найбільш поширеним є порушення мови і когнітивних функцій. У разі инфратенториальных поразок переважають симптоми в рамках мозкового стовбура і мозочка з симптомами парезу черепно-мозкових нервів.

Психологічні зміни відбуваються внаслідок внутрішньочерепної гіпертензії або дисфункції певних структур головного мозку.

Необхідна діагностика

Рентген черепа має лише обмежену діагностичну цінність, може надати інформацію про зміни кісткової тканини (непрямі ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску) і можливе руйнування кісткової тканини.

ЕЕГ — це стандартне дослідження; виявляє вогнищеві аномалії. Комп’ютерна томографія (КТ) дозволяє визначити точну локалізацію ушкоджень, особливо після додавання контрастної речовини вказує на зв’язок з оточуючими структурами, визначає розмір пошкоджень та їх характер. Дозволяє зробити 3D-реконструкцію з неінвазивним зображенням судин.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) виявляє метастази з більш високою точністю, порівняно з КТ, і тому є діагностичним методом першого вибору. В даний час МРТ здатне виявити ураження діаметром близько 3 мм Цьому сприяє, в основному, супровідна набрякла реакція навколо осередку ураження.

Іншим варіантом є виявлення метастазів за допомогою позитронно-емісійної томографії (ПЕТ). Тут метастази з’являються, як вогнища з високим накопиченням 18-фтордезоксиглюкозы. ПЕТ виявляє пошкодження з діаметром більше 10 мм Аналогічно ОФЕКТ, МРТ підходить для розрізнення локальних рецидивів і пізніх постпроменевих змін. Якщо не відомий основне джерело онкології і доступні тести, включаючи ПЕТ всього тіла, не приводять до його відкриття, рекомендується стереотаксична біопсія для гістологічної діагностики патологічних уражень головного мозку (після попередньої ангіографії).

Терапевтичні методики

Терапія метастазів у головний мозок включає в себе підтримуюче лікування кортикостероїдами, протисудомними засобами, антикоагулянтами і остаточну терапію, яка представлена нейрохірургією, стереотаксичної радіохірургії, променевою терапією всього черепа і стереотаксичної променевою терапією. Обмежено застосовується хіміотерапія, цілеспрямована терапія і іноді інтерстиціальна брахітерапія. Більшість пацієнтів лікуються за допомогою комбінації методів.

Рішення про терапевтичному підході має бути прийнято мультидисциплінарною командою (невропатолог, нейрохірург, лікар-онколог, радіотерапевтами), в залежності від віку пацієнта і функціонального статусу з урахуванням типу первинної пухлини, ступеня екстракраніальної хвороби, попередньої терапії, а також кількості уражень головного мозку. Онкологічне лікування можна розділити на радикальне і паліативне:

Метою першого є, переважно, повна регресія поразок. При використанні променевої терапії вводяться більш високі дози, що приймається до уваги гостра токсичність.

Метою паліативної терапії є не повне знищення пухлини, але зменшення її розмірів з метою зникнення неврологічних симптомів і поліпшення якості життя пацієнта. Використовуються дози менші, ніж при смертельній пухлини — близько⅔.

Лікарські препарати

Кортикостероїди грають важливу роль в лікуванні метастазів головного мозку, призводять до тривалого виживання пацієнта при використанні протягом 1 місяця. Вони є препаратами першого вибору. Кортикостероїди роблять благотворний вплив на клітинну мембрану, яка стабілізується і сприятливо впливає як на набряк, супроводжуючий метастази в головний мозок, так і на його гостру акцентуацію після опромінення. Зменшення набряку призводить до зниження внутрішньочерепного тиску і, таким чином, до зникнення або полегшення неврологічних симптомів.

Протисудомні препарати показані для всіх пацієнтів з епілептичними нападами, які є загальним симптомом метастазів у головний мозок. Раніше використовувані препарати, такі як Фенітоїн, Карбамазепін, Фенобарбітал, Оксакармазепин індукують цитохром-450 і можуть змінити метаболізм протипухлинної терапії і кортикостероїдів. Таким чином, більш підходящими є: Вальпроат, Габапентин, Топірамат, Ламотриджин.

Антикоагулянти повинні розглядатися у всіх узагальнених онкологічних хворих. Глибокі венозні тромбози є частим ускладненням у пацієнтів з мозковими метастазами (22-45%). Препаратами першого вибору вважаються низькомолекулярні гепарини.

Доповнення до лікувальної тактики

Пацієнтам з метастазуванням в головному мозку призначаються:

1. Опромінення всього черепа — являє собою випромінювання на лінійному прискорювачі (6МВ) або кобальтовом облучателе. Пацієнт фіксується за допомогою термопластичної маски, фокусування виконується з допомогою КТ симулятора.
2. Стереотаксична радіохірургія (гамма-ніж) — це лікування уражень головного мозку за допомогою зовнішнього пучка випромінювання, що складається з радіаційної одиниці (201 джерело гамма-променів, що сходяться в одному вогнищі).
3. Стереотаксична променева терапія використовує аналогічні принципи, але, на відміну від гамма-ножа, у лінійного прискорювача є тільки одне джерело гальмівного випромінювання, який змінює точку входу пучка в голову пацієнта.
4. Нейрохірургічна резекція (видалення) пухлини рекомендується хворим з поодинокими ураженнями мозку, де відсутні відомі джерела первинної пухлини чи ураження небезпечно для життя.
5. Хіміо — та цілеспрямована терапія — не є стандартними терапевтичними методами для лікування мозкових метастазів. Ефективні тільки у невеликої кількості пацієнтів. Проблема полягає у гематоенцефалічному бар’єрі (ГЕБ), який знижує ефективність цитостатиків за рахунок зменшення їх проникнення в осередки метастазування.

В області лікування мозкових метастазів за останні 20 років було зроблено значний крок вперед. Продовження виживаності було продемонстровано в першу чергу у хворих з поодинокими метастазами, які проходили лікування з допомогою нейрохірургії, стереотаксичної радіохірургії та стереотаксичної променевої терапії.