Лікування пневмонії у стаціонарі: схеми лікування, стандарти, терміни

Пневмонія – гостре запалення нижнього відділу дихальних шляхів і тканини легень інфекційного характеру.

Ще кілька десятків років у Росії діагноз «пневмонія» служив обов’язковим приводом до госпіталізації хворого в стаціонар, зараз же все змінилося: ряд легких форм захворювання можливо лікувати вдома під щоденним наглядом лікаря.

Коли хворого пневмонією обов’язково госпіталізувати в стаціонар?

  • Якщо вік пацієнта старше 70 років;
  • Якщо аналіз крові показав такі відхилення, як знижена лейкопенія або високий лейкоцитоз;
  • У випадку аспірації дихальних шляхів;
  • Якщо пацієнт втрачає свідомість, марить;
  • При прискореному диханні;
  • Якщо у хворого є виражені симптоми сепсису;
  • При наявності інфекційних метастаз;
  • Якщо пневмонія ускладнена ексудативним плевритом;
  • Якщо уражено багато часток легені;
  • При абсцесі легені;
  • За соціальними показаннями (бездомний, самотній старий);
  • Якщо амбулаторне лікування антибактеріальними засобами було неефективним за 3 доби;
  • Якщо пневмонія поєднується з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ);
  • При застійній недостатності в серце;
  • Коли пневмонія поєднується з хронічними захворюваннями (нефрит, гепатит);
  • При алкоголізмі;
  • При токсикоманії;
  • Якщо у хворого спостерігається імунодефіцитний стан.

Важливо відрізняти пневмонію від захворювань з подібною симптоматикою: туберкульоз, легеневий сепсис, легеневі пухлини.

Неускладнені пневмонії у дорослих можливо лікувати вдома під наглядом дільничного лікаря.

Застійна пневмонія та її профілактика в стаціонарі

Застійна пневмонія – запалення легеневої тканини на тлі порушеної вентиляції бронхів і легенів, що скупчилася мокротиння в альвеолах, розвинуте через малорухливого способу життя

Хто найбільше схильний застійної пневмонії?

  • Люди у віці 60 років і старше;
  • Хворі після складних травм ніг і тазових кісток;
  • Пацієнти після інсульту або травми черепа;
  • Хворі останньою стадією раку;
  • Люди, що перенесли важкі оперативні втручання.

Профілактичні заходи:

  • Лікувальна гімнастика (лежачим хворим — дихальна) знімає застій крові у венах, покращує дренажну функцію;
  • Важких хворих рекомендовано кілька разів в добу перевертати з боку на бік, надавати їм положення «напівсидячи»;
  • Прогрівання легенів;
  • Баночний або перкуторний масаж;
  • Вітамінотерапія;
  • Хороше харчування.

Лікування пневмонії у стаціонарі

Перед призначенням лікування необхідно правильно поставити діагноз. Для цього потрібно зробити рентген легенів (2 проекції) і здати кров на аналіз. Збудник визначається шляхом дослідження мокротиння. Так як бактеріологічне дослідження (виявлення виду мікроорганізмів, що стали причиною пневмонії) завершиться через 3-4 доби, то первинний вибір антибіотика проводиться емпіричним (дослідним) шляхом.

У випадку, коли первинна антибактеріальна терапія виявилася недієвою, повторний вибір антибіотика здійснюється з опорою на вже проведений аналіз біохімії.

Таблиця 1: Ймовірні збудники пневмонії в різних ситуаціях. Схема емпіричного виявлення збудника.

Ситуація Імовірний збудник
Пацієнт молодше 25 років Пневмокок, хламідія, мікоплазма
Пацієнт старше 60 років Гемофільна паличка, пневмокок
Пацієнт з хронічним бронхітом Гемофільна паличка, пнемококки, грамнегативна паличка, моракселла
Хворий палить Моракселла, гемофільна паличка
Пацієнт з алкоголізмом Микробактерия туберкульозу, пневмококи, клебсієли, анаероби
Наркоман, який приймає наркотики внутрішньовенним шляхом Анаероби, стафілококи, пневмоциста, микробактерия туберкульозу
Пацієнт з непритомністю, задухою, судомами Анаероби
Хворий, що мав контакти з птахами Гистоплазма, хламідії
Пацієнт, хворий на грип Вірус грипу, гемофільна паличка, стафілокок, пневмококи
Хворий на ВІЛ Пневмоциста, легіонели, грамнегативна паличка, микробактерия туберкульозу, пневмококи
За темою:  Жовта лихоманка: щеплення від жовтої лихоманки, надприродне захворювання, симптоми

Після емпіричного виявлення збудника проводиться вибір антибактеріального засобу з опорою на таблицю 2. Схема вибору при лікуванні пневмонії така: при відсутності протипоказань до препаратів першого ряду лікарі вибирають саме їх. І лише у випадку індивідуальної непереносимості антибіотиків з цієї підгрупи перевага віддається альтернативного антибактеріальній засобу з другої групи.

Таблиця 2: Схема вибору антибіотика по відомому збуднику.

Імовірний збудник Антибіотик першої черги Альтернативний антибіотик другої черги
Стрептокок (+ пневмокок) Пеніцилін, Амінопеніциліни Макроліди, Цефалоспорини (2 покоління)
Гемофільна паличка Ампіцилін, і Сульбактам, Амоксицилін, і Клавуланова кислота, Цефалоспорини (3 покоління) Фторхінолони, Хлорамфениколи
Хламідія або Мікоплазма Макроліди Фторхінолони, Доксициклін
Легионелла Макроліди Фторхінолони, Рифампіцин
Стафілокок Оксацилін, Сульбактам, Ампіцилін, Клавуланова кислота, Амоксицилін Фторхінолони, Цефалоспорини (3-4 покоління), Ванкоміцин, Карбапенеми
Ентеробактерия, Клебсієла або Ацинетобактерия Аміноглікозиди, Фторхінолони Цефалоспорини (3-4 покоління), Карбапенеми
Анаероб Метронідазол Клиндамидин, Карбапенеми
Пневмоциста Ко-тримоксазол немає

Необхідно уточнити, що при тяжкому перебігу пневмонії емпіричним шляхом підбирається антибактеріальний засіб широкого спектру дії (знищує найбільше число видів потенційних збудників захворювання).

Антибіотик пацієнтам з важким запаленням легенів вводиться внутрішньовенним шляхом аж до значущих видимих поліпшень.

Виділяють 2 типу пневмонії: позалікарняні (ті, які почалися поза лікарняних стін) і внутрішньолікарняні (коли зараження відбулося в стінах стаціонару). Для кожного типу захворювання існують особливі стандарти лікування антибактеріальними засобами.

Таблиця 3: Схема вибору антибіотика при поза лікарняному типі пневмонії.

Клінічні прояви Збудник Антибактеріальний препарат
Легка і середньої тяжкості пневмонія у пацієнтів у віці до 60 років Мікоплазма, Хламідія, Пневмококи Макроліди, Фторхінолони, Амінопеніциліни
Легка та середньотяжка пневмонія у людей старше 60 років Пневмокок, Стрептокок, Гемофільна паличка Амінопеніциліни,Ампіцилін, і Сульбактам, Амоксицилін, і Клавуланова кислота, Цефалоспорин (2-3 покоління), Фторхінолони
Важкі пневмонії Пневмококи, Гемофільна паличка, Полимикроб, Легионелла Ампіцилін, і Сульбактам, Амоксицилін, і Клавуланова кислота, Цефалоспорин (2-3 покоління), Макроліди, Фторхінолони
Важкі пневмонії, що поєднуються з факторами високо ризику летальності Легіонели, Пневмококи, Грамнегативна бактерія, Полимикроб Карбапенеми, Цефалоспорини (3-4 покоління), Фторхінолони, Макроліди

При цьому найчастіше вибираються наступні препарати:

  • Макроліди – Азитроміцин, Кларитроміцин, Рокситромицин, Джозамицин, Спіраміцин, Еритроміцин;
  • Фторхінолони – Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксаин.

Позалікарняних пневмонії важкого перебігу спочатку лікують за допомогою парентерального введення (ін’єкції) антибактеріальних препаратів.

Таблиця 4: Схема вибору антибіотика при внутрішньолікарняному типі захворювання.

Клінічний випадок Збудник Антибіотик
Велика аспірація, була проведена порожнинна операція Грамнегативна паличка, Стафілококи, Анаероб Цефалоспорини (3-4 покоління), Аміноглікозиди, Метронідазол, Ципрофлоксаин, Карбапенеми
Пацієнт в комі, після травми черепа Стафілокок, грамнегативна паличка Амоксицилін, і Клавуланова кислота, Цефалоспорини (3-4 покоління), Аміноглікозиди, Карбапенеми
Пацієнт перебуває в стаціонарі довгий час, під апаратом штучного дихання, була проведена антибіотикотерапія. Наявність інших небезпечних факторів. Стафілококи, Грамнегативна паличка, Синьогнійна паличка Цефтазидим, Цефалоспорини (4 покоління), Ванкоміцин, Аміноглікозиди
За темою:  Американський трипаносомоз (хвороба Шагаса)

Крім антибактеріальних засобів пацієнти при стаціонарному лікуванні пневмонії повинні приймати:

  • Обезболиающие засоби;
  • Нестероїдні протизапальні засоби;
  • Муколітичні препарати;
  • Антигістамінні засоби;
  • Відхаркувальні медикаменти.

Пацієнтам, залежно від ступеня тяжкості пневмонії, можуть бути показані такі процедури:

  • Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, електрофорез);
  • Масаж спини і грудини;
  • Дихальна гімнастика.

Терміни стаціонарного лікування пневмонії

Скільки необхідно приймати антибактеріальні препарати?

Тривалість лікування антибіотиками залежить від тяжкості пневмонії і її збудника.

Пневмонії легкі лікують антибактеріальними препаратами 7 днів, середньотяжкі – 10 днів, а терапія тяжких запалень легень з різними ускладненнями може затягнутися на термін в 3 тижні і довше.

Залежно від збудника пневмонію лікують:

  • Пневмококи – час до нормалізації температури пацієнта і 5 діб після;
  • Легіонели – 3 тижні;
  • Синьогнійна паличка, Ентеробактерия – від 3 до 6 тижнів;
  • Стафілококи – 3 тижні.

Пацієнтів з таким важким ускладненням, як абсцес легені, лікують антибактериально в стаціонарі до 3 місяців.

Лікування пневмонії у денному стаціонарі

В денному стаціонарі лікуються люди, яким необов’язково 24 години на добу перебувати під наглядом лікарів. Пацієнти приходять вранці в стаціонар, їх оглядає лікар, призначаються і проводяться потрібні процедури. Після невеликого необхідного відпочинку пацієнт вільний і може повернутися додому (або на місце роботи) до наступного ранку.

Лікування пневмонії у стаціонарі: схеми лікування, стандарти, терміни » журнал здоров'я iHealth

Часто в денний стаціонар зі стаціонару цілодобового перенаправляються пацієнти, хворі на пневмонію для остаточного лікування (проведення фізіотерапевтичного лікування, спостереження лікарем).

Особливості лікування дорослих в стаціонарі

  • Небезпечний період, який найбільш висока ймовірність летального результату пацієнта – 4 доби від початку терапії (при умові, що хворий поступив в стаціонар відразу після значного погіршення самопочуття, підвищення температури тіла);
  • «Важкий» хворим для профілактики застійної пневмонії і пролежнів на спині необхідно вставати з ліжка на півгодини (посидіти) і постійно міняти положення тіла;
  • Потрібно дуже багато пити і дотримуватися спеціальної дієти;
  • Пацієнтам з тяжкою пневмонією показані інгаляції з киснем;
  • Якщо хворому важко дихати, знижена прохідність дихальних шляхів, йому можуть проводити процедури штучної вентиляції легенів.

Лікування вагітних в умовах стаціонару

Вагітні легкою пневмонією можуть лікуватися і в домашніх умовах під постійним наглядом лікаря. Пацієнтки, у яких присутні хронічні захворювання (астма) і жінки з тяжким і середньої тяжкості запалення легенів повинні бути поміщені в стаціонар.

Тип закладу визначається терміном вагітності:

  • До 22 тижня – терапія;
  • Після 22 тижня – акушерський стаціонар.

Якщо вагітна хвора на важку пневмонію з ускладненнями, можлива її госпіталізація в реанімаційне відділення.

Аборт і передчасні пологи при пневмонії не потрібні – вони можуть викликати значне погіршення стану пацієнтки.

Пневмонію вагітних лікують антибіотиками, які лікарі вибирають виходячи з таких особливостей:

  • Антибіотик підбирається з урахуванням можливих наслідків для плода;
  • Через 2 дні після дозованого прийому призначеного засобу проводиться оцінка ефективності вибраного препарату. Якщо засіб неефективно, його змінюють;
  • При тяжкому типі пневмонії антибактеріальний препарат вводиться внутрішньовенним шляхом.

Особливості лікування дітей у стаціонарі

Пневмонія займає одну з лідируючих позицій у копальні причин ранньої смертності малюків.

За темою:  Види миазов: підшкірний, назальний, кишковий

У дітей надзвичайно складно відрізнити запалення легенів від бронхіту: клінічні прояви схожі. При пневмонії дихання у дитини прискорене, м’які місця грудини втягуються всередину разом з вдихом.

Антибіотикотерапія позалікарняних та внутрішньолікарняних пневмоній в цілому схожа з лікуванням запалення легенів у дорослих і відрізняється лише дозуваннями препаратів.

У малюків виділяють ще один вид пневмонії: внутрішньоутробна, яка починає проявлятися в перші 3 доби після народження немовляти.

Таблиця 5: Схема вибору антибіотиків при внутрішньоутробної пневмонії.

Форма пневмонії Антибіотик 1 черги альтернатива
Рання внутрішньоутробна пневмонія Ампіцилін, Амоксицилін, Клавуланат в счетании з Аминоглкозидом Цефотаксим та Аміноглікозид
Пізня внутрішньоутробна пневмонія Цефтазидим, пеніцилін антисинегнойний у поєднанні з Аміноглікозидом

Карта хворого денного стаціонару

Для кожного пацієнта в індивідуальному порядку в стаціонарі заводиться карта хворого денного стаціонару за пневмонії, в якій повністю в найдрібніших подробицях описується вироблене лікування, зазначаються всі препарати і їх дозування. Карта знаходиться на руках у пацієнта під час лікування, а після його закінчення її вилучають для ведення статистики.

Яка летальність після лікування пневмонії у стаціонарі?

 

  1. Ймовірність летального результату при лікуванні пневмонії легкого типу в домашніх умовах складає 3%;
  2. Летальність від пневмонії в умовах стаціонару – 10%;
  3. Смертність від пневмонії в реанімаційних блоках та відділеннях інтенсивної терапії – близько 40%.

Виписка зі стаціонару

Виписують пацієнтів із стаціонару після повного закінчення курсу антибактеріальної терапії і стабілізації стану. В окремих випадках можливий переведення хворого з цілодобового в денний стаціонар для продовження лікування.

Зразок виписки із стаціонару після пневмонії

Зразок виписки дитини із стаціонару після пневмонії

Запалення легенів після виписки

Після виписки відновлювальний період організму після пневмонії займе від декількох місяців до року, залежно від тяжкості перенесеного захворювання. Весь цей час людина стоїть на обліку в диспансері, періодично проходить обстеження і здає аналізи для запобігання рецидивів.

Корисні рекомендації пацієнтам, що перенесли пневмонію:

  • Дотримання чіткого режиму сну і відпочинку;
  • Правильне і різноманітне харчування;
  • Регулярне вчинення тривалих прогулянок;
  • Провітрювання житлових приміщень;
  • Відмова від куріння і алкоголю;
  • Вакцинація від грипу в небезпечний період;
  • Реабілітація в санаторії;
  • Регулярне виконання гімнастики.

Лікарняний лист

Лікарняний лист виписується людині на весь час перебування в стаціонарі. Якщо пацієнт виписаний зі стаціонару, але продовжує лікуватися вдома під наглядом лікаря – лікарняний після виписки із стаціонару можуть продовжити ще на 10 діб.