Ендокринна офтальмопатія: симптоми і лікування

 

Недуга призводить до розвитку пучоокості, підвищення внутрішньоочного тиску, роздвоєності зображення.

Причини розвитку ендокринної офтальмопатії

Симптоми ендокринної офтальмопатії найчастіше виявляють у жінок вікової категорії 40-45 і 60-65 років. Захворювання може діагностуватися і у дітей молодше 15 років. Причому молоді люди переносять хворобу легко, а літні пацієнти страждають важкими формами ЕОП.

Основною причиною розвитку ендокринної офтальмопатії є аутоімунні процеси в організмі. При цьому імунна система людини починає сприймати очну клітковину як чужорідне тіло і виробляти специфічні антитіла до рецепторів тиреотропного гормону (АТ до ТТГ). Т-лімфоцити провокують утворення набряку, збільшення об’єму м’язових волокон, запальний процес, інфільтрацію.

В міру затихання запалення відбувається заміщення здорових тканин сполучної, ще через 1-2 роки формуються рубці, після чого екзофтальм зберігається довічно.

Ендокринна офтальмопатія може діагностуватися при наступних захворюваннях:

• тиреотоксикоз;
• аутоімунний тиреоїдит Хашимото;
• післяопераційний гіпертиреоз;
• рак щитовидної залози;
• цукровий діабет;
• гіпотиреоз.

У 15% хворих фіксується еутиреоїдний стан, при якому функціонування щитовидної залози не порушена. До провокуючих факторів розвитку ендокринної офтальмопатії відноситься бактеріальна, вірусна інфекція, радіаційне ендаумент, куріння, стрес.

Ураження тканин орбіти може виникати під час гострого перебігу дифузного зобу або задовго до його початку, у деяких хворих симптоми зберігаються ще кілька років після проведеного лікування (3-8 років).

Клінічні ознаки ендокринної офтальмопатії

При тиреотоксикозі розвивається екзофтальм, що характеризується випинанням назовні очних яблук. Зменшується об’єм верхнього повіки, завдяки чому збільшується розріз очної щілини, хворий не може повністю закривати очі. Ознаки зазвичай наростають протягом 18 місяців.

Симптоми ендокринної офтальмопатії:

• відчуття піску в очах;
• світлобоязнь;
• сльозотеча;
• при офтальмопатії з’являється сухість очей;
• диплопія – двоїння зображення при відведення погляду вбік;
• головний біль;
• екзофтальм – витрішкуватість;
• симптом Кохера – поява видимого ділянки склери між верхнім повіким і райдужною оболонкою при погляді вниз;
• косоокість;
• офтальмопатія викликає почервоніння кон’юнктиви, склер;
• пігментація шкіри повік;
• рідкісне моргання;
• неможливість відведення газ в сторони;
• тремтіння, загинання повіки.

Екзофтальм при ендокринній офтальмопатії буває одностороннім або вражає обидва ока. З-за неповного змикання повік відбувається виразка рогівки, розвивається хронічний кон’юнктивіт, іридоцикліт, синдром сухого ока. При сильному набряку спостерігається здавлювання очного нерва, що приводить до погіршення зору, атрофії нервових волокон. Ураження м’язів очного дна призводить до підвищення внутрішньоочного тиску, формується косоокість, тромбоз вен сітківки.

Якщо при ендокринній офтальмопатії міопатія розвивається окорухових м’язів, то виникає двоїння зображення, патологія носить прогресуючий перебіг. Такі симптоми зустрічаються переважно у чоловіків при гіпотиреозі щитовидної залози або еутиреозном стані. Пізніше приєднується екзофтальм, набряк клітковини не спостерігається, але збільшується обсяг м’язів, хворий не може рухати очима вниз і вгору. Ділянки інфільтрації в короткі терміни заміщуються фіброзними тканинами.

Симптоми набрякового екзофтальму

Набрякла ендокринна офтальмопатія характеризується двостороннім ураженням очей, патологія спостерігається не одночасно, інтервал може становити до декількох місяців. Така форма захворювання має 3 стадії перебігу:

• Компенсація офтальмопатії розвивається поступово. Пацієнти відзначають опущення верхнього повіки в першій половині дня, а до вечора стан нормалізується. По мірі прогресування недуги відбувається ретракція повіки, збільшення очної щілини. Підвищується тонус м’язів, виникає контрактура.
• Субкомпенсація ендокринної офтальмопатії супроводжується підвищенням внутрішньоочного тиску, набряком ретробульбарних тканин незапального характеру, екзофтальм, нижню повіку уражається хемозом. Чітко проявляються симптоми пучоокості, повіки не замикаються повністю, дрібні судини склер стають звивистими і формують малюнок у вигляді хреста.
• Для стадії декомпенсації ендокринної офтальмопатії характерне посилення клінічної картини. Через набряк клітковини очей стає нерухомим, пошкоджується зоровий нерв. Рогівка покривається виразками, розвивається кератопатия. Без проведення терапії нервові волокна атрофуються, погіршується зір за рахунок формування більма.

Ендокринна офтальмопатія в більшості випадків не призводить до втрати зору, але значно погіршує його через ускладнення кератит, компресійною нейропатією.

Класифікація ендокринної офтальмопатії

В залежності від ступеня прояву клінічних симптомів ЕОП класифікують за методикою Баранова:

• I ступінь офтальмопатії проявляється незначним екзофтальм менше 16 мм, відзначається припухлість повік, пісок в очах, сухість слизових оболонок, сльозотеча. Порушень рухових функцій не відбувається.
• II ступінь ендокринної офтальмопатії – екзофтальм до 18 мм, невеликі зміни склер, окорухових м’язів, пісок, сльозотеча, світлобоязнь, диплопія, набряклість повік.
• III ступінь ендокринної офтальмопатії – витрішкуватість різко виражено до 22 мм, фіксується неповне змикання повік, виразки рогівки, порушення рухливості очей, погіршення зору, симптоми стійкої диплопії.

Згідно з методикою Бровкиной ендокринну офтальмопатию класифікують на тиреотоксичний, набряковий екзофтальм і міопатію. Кожна зі стадій може переходити в наступну без проведення своєчасного лікування.

Міжнародна класифікація NOSPECS має свої особливості.

0 клас N ендокринної офтальмопатії – відсутність симптомів.

1 клас – ретракція верхньої повіки.

2 клас S ендокринної офтальмопатії – ураження м’яких тканин:

• відсутні;
• мінімальні;
• середнього ступеня тяжкості;
• яскраво виражені.

3 клас Р ендокринної офтальмопатії – наявність ознак екзофтальму:

• менше 22 мм;
• 22-25 мм;
• 25-27 мм;
• більше 27 мм.

4 клас Е ендокринної офтальмопатії – ураження окорухових м’язів:

• симптоми відсутні;
• незначне обмеження рухливості очних яблук;
• виражене обмеження рухливості;
• постійна фіксація.

5 клас D ендокринної офтальмопатії – симптоми ураження рогівки:

• відсутні;
• помірні;
• виразки;
• перфорації, некрози.

6 клас S офтальмопатії – ураження зорового нерва:

• менше 0,65;
• 0,65–0,3;
• 0,3–0,12;
• 0,1.

До тяжких належать ступеня, починаючи з 3, а 6 клас діагностують як ускладнену форму ендокринної офтальмопатії.

Диференціальна діагностика

Для оцінки стану щитовидної залози хворі здають аналіз крові на рівень тиреоїдних гормонів, антитіла до рецепторів ТТГ і ТПО. При ендокринній офтальмопатії концентрація Т3 і Т4 значно перевищує норму.

Ультразвукове дослідження, сцинтиграфія щитоподібної залози дозволяє визначити розміри і ступінь збільшення органу, виявити вузлові утворення. Якщо виявляються великі вузли, що перевищують у діаметрі 1 см, виконують тонкоигольную аспіраційну біопсію.

Офтальмологічне обстеження включає УЗД орбіти очного дна, вимірювання внутрішньоочного тиску, периметрию, перевірку гостроти та полів зору. Оцінюється стан рогівки, ступінь рухливості яблука. Додатково може бути призначено КТ, МРТ орбіти, біопсія м’язів.

Аутоімунна офтальмопатія диференціюється з миостенией, псевдоекзофтальмом при короткозорості, флегмони очниці, злоякісними пухлинами орбіти, нейропатіями іншої етіології.

Методи лікування

Лікування офтальмопатії призначається з урахуванням ступеня тяжкості і причини розвитку патології. Застосовують консервативний і хірургічний метод терапії. Порушення роботи щитовидної залози усувається під контролем ендокринолога. Пацієнтам прописують замісну гормональну терапію або прийом тиреостатиків, що пригнічують гіперсекрецію Т3, Т4. При неефективності медикаментів проводять часткове або повне видалення щитовидної залози.

Для зняття симптомів гострого запалення при ендокринній офтальмопатії призначаються глюкокортикоїди (Преднізолон), стероїди. Циклоспорин показаний для придушення імунних процесів, препарат змінює функції Т-лімфоцитів, призначається в комплексному лікуванні ендокринної офтальмопатії.

Пульс-терапія проводиться при нейропатиях, важкого ступеня запалення. Гормони вводять внутрішньовенно великими дозами за короткий час. Якщо через 2 доби не буде досягнутий бажаний результат, виконують хірургічне втручання.

Для лікування ендокринної офтальмопатії застосовується метод ретробульбарного введення глюкокортикоїдів. Препарати вводять у верхньо-нижній відділ орбіти на глибину 1,5 см. Цей спосіб допомагає збільшити концентрацію ліків безпосередньо в уражених тканинах.

Ендокринна офтальмопатія, що супроводжується стійкою диплопією, зниженням зору, запальним процесом, лікується за допомогою променевої терапії. Рентгенівське випромінювання допомагає зруйнувати фібробласти і патологічні Т-лімфоцити. Хороший результат досягається при ранньому лікуванні ЕОП з комплексним застосуванням глюкокортикостероїдів.

В якості симптоматичної терапії ендокринної офтальмопатії призначаються засоби, що нормалізують метаболізм (Прозерин), антибактеріальні очні краплі, гелі, вітаміни А, Е. Проводять фізіотерапевтичні процедури: магнітотерапію, електрофорез з алое.

Терапія тиреотоксикозу

Консервативне лікування призначається при незначному збільшенні розмірів щитовидної залози без симптомів здавлення стравоходу, трахеї і виражених ознак ендокринної офтальмопатії. Пацієнтам з вузлами щитовидки і екзофтальм медикаментозну терапію призначають перед хірургічним лікуванням або застосуванням радіоактивного йоду.

Домогтися еутиреоїдного стану вдається через 3-5 тижнів після курсу тиреостатиків. У 50% випадків ремісія зберігає до 2 років, у решти пацієнтів відбуваються рецидиви. При цьому в крові пацієнтів виявляється високий титр антитіл до ТТГ.

Тиреостатичну терапію у хворих офтальмопатией проводять препаратами групи тионамидов:

• Тимозол;
• Мерказоліл.

Додатково призначаються β-адреноблокатори для запобігання тканинного перетворення тироксину в трийодтиронін. Існує 2 виду тиореостатического лікування: монотерапія або комплексне поєднання тиреостатиків з L-тироксином. Ефективність результатів оцінюють за рівнем Т3, Т4, показники ТТГ неінформативні.

Радиойодтерапия при ендокринній офтальмопатії проводиться шляхом прийому активної молекули йоду, яка здатна накопичуватися в тканинах щитовидної залози і викликати руйнування її клітин. В результаті зменшується секреція тиреоїдних гормонів з подальшим розвитком гіпотиреозу і призначенням замісної терапії тироксином.

Хірургічне втручання показане при великих розмірах щитовидної залози, компресії стравоходу, трахеї, аномальному розташування зоба та неефективності консервативного лікування. Проводять часткове висічення органу або видаляють щитовидку повністю.

Хірургічне лікування ендокринної офтальмопатії

Показанням до хірургічного втручання є:

• неефективність консервативної терапії;
• компресійна оптична нейропатія;
• підвивих очного яблука;
• виражений екзофтальм;
• симптоми тяжкого ураження рогівки.

Декомпресія орбіт при ендокринній офтальмопатії запобігає загибель очі, збільшує обсяг очниць. У ході операції виконують часткове видалення стінок орбіти і ураженої клітковини, це дозволяє уповільнити прогресування недуги, знизити внутрішньоочний тиск, зменшити екзофтальм.

Декомпресія орбіт проводиться декількома способами:

• Трансантральний метод полягає у видаленні нижньої, медіальної або зовнішньої стінки орбіти. Ускладненням операції може бути порушення чутливості в периорбитальной області.
• Трансфронтальная декомпресія виконується за рахунок висічення передньої стінки орбіти з доступом через лобову кістку. У результаті зменшуються симптоми екзофтальму, знижується тиск. При цьому методі існує ризик розвитку кровотечі, ушкодження структур головного мозку, ліквореї, менінгіту.
• Внутрішня – це видалення ретробульбарної клітковини об’ємом до 6 мм3. Такий спосіб застосовують при нормальному стані м’яких тканин (офтальмопатія 2 клас Ѕа), що визначається за результатами КТ, МРТ.
• Трансендмоидальная ендоскопічна декомпресія – видалення медіальної стінки орбіти до клиноподібної пазухи. В результаті операції ретробульбарние тканини зміщуються в область гратчастого лабіринту, нормалізується стан очного яблука, вдається домогтися регресії екзофтальму.

Хірургічна корекція окорухових м’язів при косоокості, диплопії проводиться в період стабілізації стану хворого. Щоб досягти бажаного результату, поліпшити бінокулярний зір у хворих офтальмопатией може знадобитися кілька операцій. Для усунення косметичних дефектів проводять хірургічне подовження повіки, роблять ін’єкції Ботулоксина, субконъюнктивального Тріамцинолону для зменшення ретракції і повного закриття очі.

Латеральна тарзорафия (ушивання країв повік) при ендокринній офтальмопатії допомагає провести корекцію верхнього і нижнього повіки, але ефективність цієї процедури менше, чим ДО. Тенотомия м’язів Мюллера дозволяє домогтися опущення повіки. Заключним етапом є блефаропластика і дакриопексия слізних точок.

Прогноз

Ефективність лікування ендокринної офтальмопатії залежить від того, як швидко були призначені медикаменти. Правильна терапія недуги на ранніх стадіях дозволяє запобігти прогресування і розвиток ускладнень, можна домогтися затяжний ремісії. Погіршення стану при цьому відзначається лише у 5% хворих.

Людям, страждаючим симптомами ендокринної офтальмопатії, рекомендується відмовитися від шкідливих звичок, носити темні окуляри, використовувати краплі очні краплі для захисту від пересихання рогівки. Пацієнти повинні перебувати на диспансерному обліку, регулярно проходити огляд у ендокринолога та офтальмолога, приймати тиреостатики або препарати замісної терапії, призначені лікарем. Один раз в 3 місяці слід здавати кров на рівень гормонів щитовидної залози.

Ендокринна офтальмопатія характеризується ураженням ретробульбарних тканин очних орбіт з різним ступенем інтенсивності. Симптоми патології найчастіше розвиваються при тиреотоксикозі щитовидної залози, викликаному гіперсекрецією гормонів на тлі автоімунних процесів. Лікування повинно проводитися комплексно, включати прийом тиреостатиків, глюкокортикоїдів, стероїдів, імунодепресантів. При вираженій оптичної нейропатії, екзофтальмі виконується хірургічна декомпресія очних орбіт.