Види анестезії в пластичній хірургії

Необхідність в пластичних операціях може бути пов’язана з різними захворюваннями або травмами. Це пластика стравоходу, суглобів, шкірної поверхні і ін. Все більше число їх проводиться в естетичній хірургії, метою якої є корекція зовнішнього вигляду. Тільки високорозвинена анестезія при пластичній операції дозволяє застосовувати все більш нові методики в естетичній хірургії, які відрізняються за своїм обсягом, області тіла, по складності і техніці виконання, травматичності, тривалості (від 15-20 хвилин до 7-8 годин), а також проводити багато операції (до 35%) в амбулаторних умовах.

Мета і завдання анестезії

Головні завдання анестезіологічного посібника — це:

  • позбавлення пацієнта від болю, неприємних відчуттів та негативних емоцій, іншими словами — від потужного операційного стресу;
  • створення умов і можливостей для виконання хірургом необхідного обсягу операції;
  • запобігання загрози для життя пацієнта, яка може бути пов’язана з операцією або самим видом знеболювання.

Будь-яка операція — це фізична і психологічна травма. Вплив подразника сприймається периферичними рецепторами, що знаходяться в шкірі, м’язах, слизових і серозних оболонках всіх органів. Імпульси від них передаються по нервах і нервових стовбурах у спинний і далі — в головний мозок.

Біль як така являє собою лише усвідомлення корою головного мозку завдається ушкодження. Це сприйняття відбувається в результаті подразнення периферичних больових рецепторів. Однак медикаментозний сон без анестезії (знеболення) або у поєднанні з недостатньою (поверхневої) анестезією, що виключають психологічну реакцію кори головного мозку, не означає запобігання реалізації негативного впливу на організм механізму болю.

Больові імпульси, не досягаючи кори мозку під час сну, передаються через нервові стовбури і спинний мозок в серцево-судинний і дихальний центри, ендокринні залози, на гладку і поперечнополосатую мускулатуру. В результаті цього виникає складна реакція у вигляді неусвідомлених скорочень м’язів, зміни глибини і ритму дихання, частоти і ритму серця, периферичного спазму судин і порушення мікроциркуляції крові, збільшення її згортання, підвищення або значного зниження артеріального тиску, погіршення метаболічних процесів в організмі, зміни функції нирок і печінки і т. д.

Таким чином, неправильний вибір виду знеболювання або некваліфіковане його проведення може не тільки завадити хірурга у виконанні поставленого завдання, сприяти погіршення загоєння рани і подовження відновного періоду, але і привести до серйозних ускладнень, а іноді і до трагічних наслідків.

Види анестезії в пластичній хірургії

Методи знеболювання відрізняються областю та механізмом впливу на організм, методикою і складністю проведення, застосовуваними препаратами та обладнанням для проведення анестезії. Залежно від цього розрізняють наступні види знеболювання:

  1. Місцева анестезія.
  2. Провідникова анестезія.
  3. Регіонарна анестезія.
  4. Загальний наркоз.

Перші три види анестезії проводяться препаратами (Новокаїн, Лідокаїн, Бупівакаїн, Маркаін, Наропин) з приблизно однаковим механізмом дії. Вони переривають передачу імпульсів (сигналів) від больових, тактильних, температурних рецепторів по провідній нервовій системі. Площа, глибина і тривалість анестезії залежать від самого препарату, його концентрації та обсягу, місця та способу введення.

Місцева анестезія

Вона може проводитись способами:

  1. Аплікаційними, коли мазь, гель, емульсія або пластир з місцевим анестетиком наносяться на невелику ділянку шкіри або слизової оболонки. Знеболювання носить дуже поверхневий і короткочасний характер і може застосовуватися косметологом або хірургом при здійсненні малоболезненных маніпуляцій лише на дуже обмеженій ділянці шкірної поверхні. Ускладнення можуть бути тільки у вигляді алергічних реакцій.
  2. Ін’єкційним. Цю методику називають місцевої інфільтраційної анестезією. Вона проводиться оперуючим хірургом. Суть її полягає в пошаровому введення анестезуючого препарату з допомогою повторних ін’єкцій в шкіру і підшкірну клітковину операційної зони на необхідної площі та на потрібну глибину. Біль під час операції при цьому виді анестезії відсутня, але можуть зберігатися неприємні відчуття.

    При дотриманні встановлених доз з урахуванням маси пацієнта та його загального стану токсичний вплив препарату виключено. Ускладнення можливі тільки при значному передозуванні, введення анестетика в кровоносне русло (випадкове проникнення голки в судину) і у вигляді алергічної реакції. Додавання адреналіну до цих препаратів призводить до звуження дрібних судин, в результаті чого збільшується тривалість їх дії і зменшується резорбція (всмоктування) в кров. Інфільтраційна анестезія застосовується в основному при невеликих операціях і болісних маніпуляціях на кінцівках або інших ділянках тіла, наприклад, при обмеженій ліпосакції, обмеженою корекції молочних залоз і деяких інших.
За темою:  Нитки АПТОС (APTOS) – лифтиниг і омолодження без скальпеля

Провідникова анестезія

Вона здійснюється хірургом, але частіше — анестезіологом і полягає у введенні анестезуючого препарату в область проводить нерва, декількох нервів або нервового стовбура на віддаленій відстані від оперується зони, чим досягається блокада подальшого проведення імпульсів. Такий метод в косметичній хірургії може бути використаний при проведенні операцій на кінцівках в основному нижче колінного або ліктьового суглоба, при пластиці зовнішніх статевих органів, на обличчі (блефаропластика).

Провідникова анестезія в пластичній хірургії застосовується дуже рідко. Вона незручна тим, що до введення анестетика необхідна пробна ідентифікація нервового стовбура або нерва за допомогою голки, що викликає у пацієнта неприємні і болючі відчуття. Крім того, маніпуляція пов’язана з ризиком пошкодження поруч проходить середнього або великого судини з формуванням гематоми значних розмірів, з ушкодженням нерва або нервового стовбура. Все це може приводити до тривалого розладу шкірної чутливості, порушення повноцінного функціонування м’язів в області іннервації і тривалого відновного періоду.

Регіонарна анестезія

Вона проводиться тільки дуже досвідченим анестезіологом, що є найбільш популярною і застосовується при об’ємних, досить болючих і травматичних операціях. Розрізняють два види регіонарної анестезії:

  1. Спінальна, яку ще називають спинномозкової або субарахноїдальною. Місцевий анестетик (Лідокаїн, Маркаін, Бувикаин або Наропин) вводиться в спинномозковий канал у кількості 1-3 мл з допомогою спеціальної тонкої, довгої голки, яка проводиться між тілами останнього грудного і першого поперекового хребців, між I– II або II –III поперековими хребцями. На цих рівнях спинний мозок відсутній, в зв’язку з чим його випадкове пошкодження виключено.

    Анестезія настає через 1-3 хвилини і зберігається протягом 40-120 хвилин (в залежності від препарату), а її область поширюється від зони, яка на 2-4 см вище пупка, до підошовної поверхні. При зменшенні обсягу анестетика верхній рівень анестезії знижується.

    Сама процедура безболісна і забезпечує повне знеболення оперативного втручання. Крім того, відбувається блокада передачі імпульсів і до поперечно (довільній) м’язах, що приводить до її повного розслаблення. Все це сприяє забезпеченню комфорту для пацієнта та оптимальних умов для роботи хірурга при проведенні ліпосакції в області живота і стегон, глютеопластики і круропластики, пластики зовнішніх статевих органів і т. д.
  2. Епідуральна анестезія по техніці виконання та ефективності багато в чому схожа на спинномозкову. Однак голка більшого діаметру, ніж в попередньому варіанті, не доводиться до спинномозкового каналу. Завдяки цьому анестетик в кількості від 10 до 20 мл (в залежності від необхідної площі анестезії, маси хворого і з урахуванням його статури)поширюється над твердою мозковою оболонкою, омиваючи чутливі і рухові порції нервових корінців, які відповідно входять до сегменти спинного мозку або виходять з них.

    В залежності від того, на якому рівні введено анестетик (среднегрудной, нижній грудній або поперековий відділи), епідуральна анестезія дозволяє проводити пластичні операції на середніх відділах грудної клітки, животі, області тазу і нижніх кінцівках, тобто мамопластику і ті ж операції, що і при застосуванні спінальної анестезії.

    Тривалість епідуральної анестезії та ж, що і при спинномозковій методикою. Однак проведення через просвіт голки в епідуральний простір на 3-4 см спеціального пластикового катетера дає можливість повторно вводити анестетик по 2-4 мл, завдяки чому можна збільшувати тривалість анестезії до 7-8 і більше годин. Продовження введення його в таких же кількостях дозволяє повністю позбавити пацієнта від болю після травматичних операцій стільки часу, скільки це необхідно.
За темою:  Дермотонія – приємне вплив для краси обличчя і тіла

До основних дуже нечастим, але можливим ускладненням регіонарної анестезії відносяться:

  • головний біль (зазвичай після спінальної анестезії);
  • біль у хребті (частіше після епідуральної анестезії), яка іноді зберігається тривалий час;
  • формування епідуральної гематоми в результаті пошкодження судинних сплетінь; це ускладнення зазвичай буває у осіб зі зниженою згортанням крові; гематома може тиснути на що проходять на цій ділянці спинномозкові корінці, що призводить до болів і порушення шкірної чутливості у відповідній зоні;
  • зниження артеріального тиску аж до коллаптоидного стану, у зв’язку з розширенням великого числа дрібних периферичних судин, що призводить до різкого перерозподілу крові з центрального русла на периферію;
  • пригнічення дихання при високому поширення анестетика;
  • тотальний спинальний блок — вкрай рідкісне, але дуже важке ускладнення, що загрожує життю пацієнта і важко піддається лікуванню; зустрічається при випадковому проколі твердої мозкової оболонки і введення в спинномозковий канал кількості анестетика, яке призначене для епідурального введення.

Загальний наркоз

Сенс його полягає в пригніченні кори головного мозку, деяких підкіркових структур і, в залежності від глибини наркозу, навіть дихального і судинорухового центрів у довгастому мозку. При цьому больові імпульси надходять у мозок, але пригнічується їх сприйняття і відповідна реакція. До основних видів загального наркозу належать внутрішньовенний та інгаляційний.

Внутрішньовенний наркоз

Проводиться з допомогою Пропофолу або Дипривана, що володіють короткочасним (15-20 хвилин) снодійним і слабким анальгетичну (знеболюючою) ефектами, Кетаміном, що характеризується більш виражений анальгетичний, але слабким снодійним ефектом. Перший препарат здатний різко знижувати артеріальний тиск, викликати важкі алергічні реакції у людей з непереносимістю курячих яєць. Не виключена і можливість зупинки серцевої діяльності, хоча описи достовірних випадків не було.

Кетамін має галюцинаторным ефектом і здатністю викликати сни фантастичного, нерідко страхітливого змісту. Комбінація цих двох препаратів з додаванням потужного анальгетика Фентанілу дозволяє знизити дозування кожного з компонентів і нівелювати або в значній мірі зменшити їх негативні ефекти. Внутрішньовенний наркоз в чистому вигляді застосовується тільки при проведенні короткочасних і не дуже травматичних операцій.

Інгаляційний наркоз

Полягає у введенні в кров легко паркого анестезуючого препарату шляхом інгаляції його парів. З цією метою застосовуються Закис азоту, Севоран, Изофлюран, Наркотан. Інгаляційний наркоз може бути:

1. Масочний, який проводиться при самостійному диханні пацієнта за допомогою маски, з’єднаної шлангами з випарником і дозатором газової суміші (закис азоту з киснем). Позитивною властивістю є можливість проведення адекватної тривалої анестезії і відсутність алергічних реакцій. Однак масковий наркоз — важко контрольований і не дозволяє створити найкращі умови для роботи хірурга. Він небезпечний пригніченням або раптовою зупинкою дихання, вираженої фазою несвідомого рухового збудження пацієнта, під час якої може бути блювота з аспірацією (вдиханням) блювотних мас і розвитком подальших ускладнень, пригніченням функції серцевого м’яза та порушеннями серцевого ритму, негативним впливом на печінку і т. д.

В результаті відсутності герметичності між маскою і особою пацієнта наркотичні засоби потрапляють у навколишнє повітря і негативно позначаються на стані здоров’я персоналу. З усіх цих причин при пластичних операціях масковий наркоз застосовується рідко і в основному в якості доповнення до короткочасної внутрішньовенної анестезії.

За темою:  Термаж (Thermage) особи і тіла: протипоказання, проведення, наслідки

2. Ендотрахеальний, що складається з декількох етапів:

  • внутрішньовенного наркозу Гексеналом, Профолом, Дормикумом або (рідше) Кетаміном з подальшим введенням релаксантів короткої (3-5 хв) дії, що викликають повне розслаблення всій довільної мускулатури і голосових зв’язок; на цьому етапі можливі блювання та аспірація, ларингоспазм (спазм голосових зв’язок) і задуха, швидке зниження артеріального тиску, особливо при зневоднення (навіть помірною) пацієнта;
  • введення в трахею через голосову щілину інтубаційної трубки, яка приєднується до наркозному апарату; ця маніпуляція нерідко буває утруднена у зв’язку з індивідуальними анатомічними особливостями, що загрожує асфіксією і зупинкою серця при недостатньому досвіді анестезіолога або його невпевненості в собі; крім того, можлива регургітація (мимовільне затікання) вмісту шлунку із стравоходу в легені;
  • введення релаксантів тривалої дії (від 20 до 60-80 хвилин) і початок основного наркозу з проведенням штучної вентиляції легенів, під час якої в них надходить газова суміш кисню, закису азоту та наркотичного засобу;
  • виведення з наркозу після завершення операції, відновлення м’язової сили і самостійного дихання з подальшим витяганням інтубаційної трубки; на останньому етапі можливе також виникнення блювоти, значне підвищення артеріального тиску, і порушення серцевого ритму, ларингоспазм з виникненням задухи.

У найближчі 1-2 години після виведення із стану наркозу можливе рекуреризация — відновлення дії релаксантів, призводить до повторного розслабленню м’язів і пригнічення дихання, блювання, виражений озноб.

Враховуючи можливі ускладнення, найчастіше проводяться поєднані види знеболювання. Наприклад, провідникову або регионарную анестезію, масковий наркоз поєднують з легкої внутрішньовенної седацією (введення нейролептиків, седативних препаратів), ендотрахеальний наркоз часто поєднують з внутрішньовенним або регіонарної (зазвичай епідуральної) анестезією і т. д. Все це дозволяє зменшити обсяги та знизити дозування наркотичних, снодійних та анальгетичних препаратів при збереженні адекватної анестезії, а значить — зменшити ймовірність виникнення побічних ефектів і ускладнень.

Слід зазначити, що, незважаючи на можливість великого числа ускладнень анестезії на всіх етапах операції та знеболення, зустрічаються вони дуже рідко. Це досягається завдяки знанням і можливостям анестезіолога, постійному апаратного та лабораторного моніторингу (автоматичний контроль артеріального тиску, функції серця і насичення крові киснем, дослідження, особливо при багатогодинних операціях, електролітного складу крові, коагулограми, гемоглобіну, об’єму циркулюючої крові, швидкості і об’єму виділеної сечі через катетер і ін), постійної корекції функції органів і систем протягом всієї операції.

Протягом не менше двох годин після виведення пацієнта з наркозу триває моніторинг основних функцій організму та спостереження анестезіологом. Велике значення мають консультація анестезіологом до операції і виконання всіх його рекомендацій у плані підготовки.

Тільки він може вибрати оптимальний вид анестезії з урахуванням віку, супутніх захворювань, маси тіла, анатомічних особливостей, виду та об’єму оперативного втручання, побажань пацієнта. Лікар — анестезіолог може заздалегідь передбачити майбутні труднощі і найбільш ймовірних ускладнень у даного пацієнта і прийняти всі заходи для їх запобігання.