Системна склеродермія: причини хвороби, симптоми, діагностика, лікування та прогноз

Системна склеродермія, або прогресуючий системний склероз, відноситься до групи аутоімунних системних запальних захворювань сполучної тканини. Вона характеризується стадійним течією і великим поліморфізмом клінічних проявів, пов’язаних з характерним ураженням шкіри, деяких внутрішніх органів та опорно-рухового апарату.

В основі цих поразок лежать поширене каскадне порушення мікроциркуляції, запалення і генералізований фіброз. Тривалість життя при системній склеродермії залежить від характеру перебігу, стадії і переважного ураження органів і систем організму.

Вікова захворюваність і виживаність хворих

У відповідності зі середніми статистичними даними первинна захворюваність в 1 рік на 1 000 000 населення становить від 2,7 до 12 випадків, а загальна поширеність цієї патології — від 30 до 450 випадків на 1 рік на 1 000 000 населення. Розвиток хвороби можливе в різних вікових групах, у тому числі і серед молодих (ювенільна склеродермія).

Однак її початок найчастіше зазначено у віці від 30 до 50 років, хоча при детальному вивченні початкові ознаки нерідко виявляються і в попередніх віках. Жінок хвороба вражає (за різними даними) в 3-7 разів частіше, порівняно з чоловіками. Менше статеву відмінність наголошується в статистиці захворюваності серед дітей, і серед дорослих, вік яких перевищує 45 років.

Ретроспективні дані досліджень виживаності хворих (скільки живуть), в залежності від варіантів перебігу хвороби і при її природньому розвитку, показують наступні відмінності:

  • при гострому, швидко прогресуючому перебігу з переважанням фіброзу тканин та початкових симптомів у вигляді ураження шкіри тривалість життя не перевищує 5 років, при цьому виживаність становить лише 4%;
  • при підгострому, помірно прогресуючому перебігу переважає ураження імунної системи з початковими симптомами у вигляді суглобового синдрому; тривалість життя може складати до 15 років, при цьому виживаність у перші 5 років — 75%, 10 років — близько 61%, 15 років — в середньому 50%;
  • при хронічному повільно прогресуючому перебігу переважає судинна патологія з початковими ознаками у вигляді синдрому Рейно; виживаність у перші 5 років хвороби — в середньому 93%, 10 років — близько 87%, і 15 років — 85%.

Етіологія і патогенез захворювання

Причини розвитку системної склеродермії вивчені недостатньо. В даний час вважається, що вона є багатофакторним захворюванням, обумовленим:

1. Генетичною схильністю, окремі механізми якої вже розшифровані. Виявлена асоціація захворювання з деякими антигенами тканинної сумісності, зв’язок клінічних проявів зі специфічними аутоантителами і т. д. Раніше генетична схильність аргументировалась наявністю випадків системної склеродермії або іншою, близькою до неї, патології або імунних розладів у членів сім’ї або родичів.

2. Впливом вірусів, серед яких розглядається основний вплив цитомегаловірусу і ретровірусів. Приділяється також увага вивченню ролі активованої латентної (прихованої), вірусної інфекції, феномену молекулярної мімікрії та ін. Останній проявляється в продукції імунною системою гуморальних антитіл, що знищують антигени з утворенням імунних комплексів, а також у відтворенні клеточнотоксических Т-лімфоцитів. Вони руйнують клітини організму, в яких знаходяться віруси.

3.Впливом екзогенних та ендогенних чинників ризику. Особливе значення надається:

  • переохолодження і частого і тривалого перебування під сонячними променями;
  • вібрації;
  • промислової кремнієвого пилу;
  • хімічних агентів промислового і побутового походження — пари переробки нафтопродуктів, хлорвініл, пестициди, органічні розчинники;
  • деяких харчових продуктів, що містять рапсове масло, і харчовим добавкам з L-триптофаном;
  • імплантам і окремих медичних препаратів, наприклад, блеомицин (протипухлинний антибіотик), вакцини;
  • нейроендокринних порушень, частих стресових станів, схильність до судинних спастичним реакцій.

Схематичне виклад складного механізму розвитку захворювання

Характерною рисою системної склеродермії є надмірне вироблення фібробластами колагенового білка. У нормі це сприяє відновленню ушкодженої сполучної тканини і призводить до її заміщення рубцем (склерозування, фіброзірованіе).

При аутоімунних сполучнотканинних захворюваннях фізіологічні в звичайних умовах зміни надмірно посилюються, купуючи патологічні форми. Внаслідок цього порушення нормальна сполучна тканина заміщується рубцевою тканиною, відбуваються ущільнення шкірних покривів і зміни в суглобах і органах. Загальна схема розвитку цього процесу наступна.

Віруси та фактори ризику на тлі генетичної схильності впливають на:

  1. Сполучнотканинні структури, що призводить до дефекту клітинних мембран і підвищеній функції фібробластів. Результатом цього є надлишкова продукція колагену, фиброкинетина (великий глікопротеїн міжклітинного матриксу), протеогліканів і гликозоаминогликанов, що представляють собою складні білки, до яких відносяться імуноглобуліни (антитіла), більша частина білкових гормонів, інтерферон та ін
  2. Мікроциркуляторне русло, внаслідок чого пошкоджується ендотелій (епітелій внутрішньої стінки судин). Це, в свою чергу, призводить до розростання миофибробластов (клітини, схожі одночасно з фібробластами і гладком’язовими клітинами), осідання тромбоцитів в дрібних судинах і їх адгезії (прилипання) на судинних стінках, до відкладення ниток фібрину на внутрішній оболонці дрібних судин, набряку та порушення проникності останніх.
  3. Імунну систему організму, приводячи до дисбалансу T — і B-лімфоцитів, що беруть участь у формуванні імунної відповіді, в результаті чого порушується функція перше і активізуються другі.

Всі ці фактори, у свою чергу, служать причиною подальшого розвитку таких порушень:

  • Надлишкового утворення колагенових волокон з наступним прогресуючим генералізованим фіброзом в дермі, опорно-руховому апараті і внутрішніх органах. Фіброз являє собою розростання сполучної тканини.
  • Надлишкової продукції колагенових білків в стінках дрібних судин, потовщення в них базальних мембран і судинного фіброзу, підвищеної згортання крові і тромбозів в дрібних судинах, звуження їх просвіту. Все це веде до ураження дрібних судин з розвитком судинних спазмів за типом синдрому Рейно та порушення структури і функції внутрішніх органів.
  • Збільшення утворення цитокінів (специфічні пептидні інформаційні молекули), імунних комплексів та аутоантитіл, також призводять до запалення внутрішньої оболонки дрібних судин (васкуліти) і, відповідно, теж до ураження внутрішніх органів.

Таким чином, основними ланками патогенетичної ланцюга є:

  • порушення механізмів клітинного і гуморального видів імунітету;
  • поразка дрібних судин з деструкцією і розладом функції ендотелію судинної стінки, з потовщенням її внутрішньої оболонки і микротромбозами, з звуженням просвіту русла мікроциркуляції крові і порушенням самої мікроциркуляції;
  • порушення процесів утворення колагенових білків з підвищеним формуванням гладком’язових волокон і колагену, що проявляється фіброзної перебудовою сполучної тканини органів і систем з порушенням їх функції.

Класифікація системної склеродермії та стисла характеристика окремих форм

При формулюванні діагнозу ознаки системної склеродермії конкретизуються у відповідності з такими характеристиками, як клінічна форма захворювання, варіант його перебігу та стадія розвитку патології.

Розрізняють такі клінічні форми

Дифузну

Розвивається раптово і вже через 3-6 місяців маніфестує множинністю синдромів. Протягом 1 року відбувається велике, генералізоване ураження шкірних покривів верхніх і нижніх кінцівок, обличчя, тулуба. Одночасно з цим або дещо пізніше розвивається синдром Рейно. Рано виникає ураження тканин легенів, нирок, шлунково-кишкового тракту, м’язи серця. При видеокапилляроскопии нігтьового ложа визначається виражене запустеваніе (редукція) дрібних судин з утворенням бессосудистых ділянок (аваскулярные зони) нігтьового ложа. В аналізах крові виявляються антитіла до ферменту (топоізомераза 1), впливає на безперервність молекули клітинної ДНК.

Лімітовану

Характеризується менш поширеними индуративными шкірними змінами, пізніх і більш повільним розвитком патології, тривалим періодом наявність лише синдрому Рейно, пізнім розвитком гіпертензії в легеневій артерії, обмеженням ураження шкірних покривів зонами обличчя, кистей рук і стопами, пізнім розвитком кальцинозу шкіри, телеангіоектазій і ураження травного тракту. При проведенні капіляроскопії визначаються розширені дрібні судини без наявності виражених аваскулярних зон. В аналізах венозної крові виявляються специфічні антицентромерные (антинуклеарні) аутоантитіла проти різних компонентів ядра клітин.

Перехресну

Характерним для цієї форми є поєднання симптомів системної склеродермії з симптомами одного або декількох інших системних патологій сполучної тканини — з ревматоїдним артритом, системним червоним вовчаком, з дерматомиозитом або полимиозитом та ін.

Склеродермію без склеродермы

Або вісцеральна форма, що перебігає без ущільнення шкірних покривів, але із синдромом Рейно і ознаками ураження внутрішніх органів — з фіброзом легенів, розвитком гострої склеродермической нирок, ураженням серця, травного тракту. У крові визначаються аутоімунні антитіла до Scl-70 (ядерної топоизомеразе).

Ювенильную системну склеродермію

Початок розвитку до 16-річного віку за типом лінійної (частіше асиметричної) або осередкової склеродермії. При лінійної ділянки шкіри з рубцевими змінами (зазвичай на волосистій частині голови, спинці носа, на лобі та обличчі, рідше на нижніх кінцівках і грудній клітці) мають лінійний характер. При цій формі відзначаються схильність до формування контрактур (обмеження рухів в області суглобів) і можливість наявності аномалій розвитку кінцівок. Патологічні зміни внутрішніх органів досить незначні і виявляються, переважно, при інструментальних дослідженнях.

Індуковану

Розвиток якої явно пов’язано з впливом чинників навколишнього середовища (хімічних, холодових і ін). Ущільнення шкіри поширене, частіше дифузного характеру, іноді в поєднанні з судинними ураженнями.

Пресклеродермию

Клінічно виявляється ізольованим синдромом Рейно, що сполучається з характерними для захворюваннями капіляроскопічної картиною і/або імунологічними змінами.

Варіанти системної склеродермії, залежно від характеру перебігу та темпів прогресування

  1. Гострий, швидко прогресуючий варіант — протягом перших 2-х років від початку хвороби розвивається генералізований дифузний фіброз шкірних покривів і внутрішніх органів, переважно легенів, серця і нирок. Раніше в більшості випадків захворювання швидко закінчувалося смертельним результатом. При застосуванні сучасної адекватної терапії прогноз дещо покращився.
  2. Підгострий, помірно прогресує. За клінічними симптомами та даними лабораторних досліджень він характеризується переважанням ознак імунного запального процесу — щільного шкірного набряку, міозиту, артритів. Нерідкими випадками є перехресні синдроми.
  3. Хронічний, повільно прогресуючий. Цей варіант системної склеродермії відрізняється: переважанням судинних поразок — тривале (протягом багатьох років) на перших етапах захворювання існування синдрому Рейно, який супроводжується повільним розвитком помірно виражених змін шкіри; поступовим наростанням розладів, пов’язаних з ішемією (порушенням живлення) тканин; поступовим розвитком легеневої гіпертензії і ураження травного тракту.
За темою:  Гідрогелеві біоімплант – що це?

Стадії захворювання

  1. Початкова — наявність від 1 до 3-х локалізацій хвороби.
  2. Стадія генералізації, яка відображає системність уражень з полісиндромних характером проявів процесу.
  3. Термінальна, або пізня, яка характеризується недостатністю функції одного або більше органів — дихальна, серцева або ниркова недостатність.

Використання трьох перерахованих параметрів при формулюванні діагнозу захворювання дозволяють зорієнтуватися щодо складання програми лікування пацієнта.

Основні симптоми

Виходячи з механізму розвитку системної склеродермії та поширеності уражень, цілком зрозуміло велика кількість і різноманітність симптомів цієї хвороби. Однак, враховуючи стадійність розвитку процесу, існують певні можливості діагностики патології на ранніх етапах її розвитку, прогнозування і впливу на тривалість життя хворих.

Діагностика проводиться з урахуванням основних характерних первинних і більш віддалених ознак:

  1. Поразка шкірних покривів у вигляді щільного набряку.
  2. Судинні порушення і синдром Рейно.
  3. Ураження опорно-рухового апарату.
  4. Зміни внутрішніх органів.

Скарги хворих на ранніх стадіях

Хворі відзначають загальну слабкість, швидку втомлюваність, нездужання, нерідко підвищену температуру, що не перевищує 38°, зниження апетиту, маси тіла та ін. Ці прояви зустрічаються, переважно, при дифузних формах системної склеродермії, не є специфічними і не дозволяють запідозрити початок патології до появи характерних симптомів.

Шкірні покриви та слизові оболонки

Ураження шкіри є одним з головних діагностичних симптомів захворювання і розвивається у більшості хворих із системною склеродермією. Процес характерних змін шкіри, що локалізуються переважно в області обличчя та кистей рук, у своєму розвитку проходить стадії:

  • щільного набряку;
  • индуративную;
  • атрофічну.

Вони призводять до збіднення міміки («гипомимия»). Обличчя хворого людини набуває характерний «маскоподібний» вид — шкіра потовщена, ущільнена і натягнута, кінчик носа загострюється, навколо рота з’являються вертикальні складки і зморшки, зібрані за типом кисета (симптом «кисета»), зменшується діаметр входу в ротовою порожнину. Системна склеродермія може поєднуватися з синдромом Шегрена.

Зміни кистей рук виражаються в склеродактилии, яка характеризується також щільним набряком, фіброзом і индурацией шкіри, що призводять до відчуття скутості, особливо вранці, наростання обмеження обсягу рухів, зміни зовнішнього вигляду пальців, що набувають форму «сосисок».

Ці симптоми дозволяють безпомилково встановити діагноз навіть при першому побіжному візуальному огляді пацієнта.

При дифузній формі захворювання набряк, індурація і атрофія шкірних покривів виходять за межі обличчя та кистей. Вони поширюються на шкірні покриви тулуба, нижніх і верхніх кінцівок. Поряд з цими ознаками нерідко спостерігаються ділянки шкіри з обмеженою або дифузно поширеною зниженою пігментацією або повністю депігментовані, а також з вогнищевою або дифузної гіперпігментацією.

Під шкірою, як більш пізній прояв, формуються кальцинати (скупчення солей кальцію), які можуть призводити до сирнистий некрозу, руйнування тканин і утворення виразок з виділенням маси сирнистого (у вигляді крихт) характеру.

Для встановлення раннього діагнозу має значення 4-бальна методика «шкірного рахунку», яка дозволяє дати оцінку таким раннім проявам, як початкові ступеня ущільнення шкіри за рахунок її набряку. Метод базується на пальпації шкіри у 17 відділах — в області обличчя, грудної клітки, живота і симетричних ділянках верхніх і нижніх кінцівок. Результати огляду оцінюються в балах:

  • відсутність будь-яких змін — 0 балів;
  • щільність шкірних покривів незначна, якщо шкіру відносно легко, але важче, ніж зазвичай, можна зібрати в складку — 1 бал;
  • щільність помірна, якщо шкіра насилу збирається в складку — 2 бали;
  • щільність виражена, «доскообразная» — 3 бали.

При дослідженні шкірного біоптату визначається інтенсивне фіброзірованіе.

Чи може системна склеродермія викликати постійний нежить?

Уражаються слизові оболонки досить часто одночасно з шкірою. Це проявляється субатрофическим або атрофічним ринітом, що супроводжується важко піддаються корекції постійної сухістю та закладеністю носа, фарингіт, стоматит, збільшенням товщини, атрофією і укороченням вуздечки мови, що є характерною ознакою залучення в процес слизових оболонок.

Судинна патологія

Часто поєднується з шкірними порушеннями. Вона є раннім і частим проявом системної склеродермії, яке відображає генералізований (поширений) характер хвороби. Найбільш характерною ознакою судинної патології є синдром Рейно. Він являє собою симетричні судинні спастичні кризи кінцевих артерій і артеріол, в результаті яких порушується надходження крові в тканини (ішемія).

Атаки супроводжуються послідовної двох — або трифазної зміною кольору (блідість – цианотичность – почервоніння шкірних покривів пальців кистей, рідше пальців стоп, з одночасним виникненням в них біль, парестезії, оніміння. Хоча і основна локалізація — це пальці рук, але ці симптоми мають тенденцію до поширення безпосередньо на всю кисть, стопи, а іноді і на кінчики носа, мови і підборіддя, викликаючи дизартрию (розлад мовної артикуляції).

У зв’язку з тим, що спазми відбуваються в судинах з уже зміненими стінками, напади носять подовжений характер. Атаки синдрому Рейно можуть виникати спонтанно, але частіше вони розвиваються під впливом холодового або психогенного фактору.

Їх вираженість оцінюється в ступенях або балах:

  • I ступінь — наявність тільки змін забарвлення шкіри без субъективныхи відчуттів і трофічних змін.
  • II ступінь — відчуття болю, поколювання або оніміння в пальцях під час нападу синдрому. Можливо наявність одиничних рубчиків на шкірі пальців.
  • III ступінь — виражені болі при атаці або/і незагоєні поодинокі виразки.
  • IV ступінь — множинні виразки або ділянки гангрени.

Судинні спазми і зміни їх стінок призводять до порушення живлення тканин і трофічних розладів — розвитку дифузного облисіння, сухості і порушення рельєфу шкіри, деформації нігтів, болючим, довгостроково незагойним і рецидивуючим виразки і нагноєнням

Трофічні виразки розташовуються переважно на кінцевих фалангах пальців рук («дигітальні виразки»), а також у місцях найбільшого механічного впливу — в області ліктьових і колінних суглобів, п’яткових кісток і щиколоток. На дистальних фалангах пальців рук нерідко виявляються точкові рубчики (симптом «щурячого укусу»), що сформувалися внаслідок атрофічних процесів.

Кінчики пальців зменшуються в об’ємі, стоншуються за рахунок розсмоктування кісток нігтьових фаланг (акроостеолиз). Крім того, може розвиватися шкірний некроз і гангрена з подальшою самоампутацией в області дистальних і навіть середніх фаланг.

При хронічному перебігу процесу на обличчі, передній і задній поверхнях грудної клітки, на кінцівках, на слизових оболонках губ, твердого піднебіння, на мові нерідко можна виявити телеангіектазії, що виникають через кілька місяців або навіть років від початку захворювання і є, як і кальцинати, пізніми проявами системної склеродермії.

Опорно-рухова система

Ураження суглобів та навколосуглобових тканин

Найбільш частими, а іноді і першими проявами системної склеродермії є ураження суглобів, які проявляються:

  • симптомом «тертя сухожиль», який часто передує ущільнення шкіри; він виникає в результаті склерозування тканини сухожильних піхв і самих сухожиль і визначається як «хрускіт» при пальпації суглобів під час активних рухів в них;
  • поліартралгіями, рідше поліартритом за типом ревматоїдного, але без виражених деструктивних змін у суглобах; у той же час, ерозивні зміни суглобових поверхонь виявляється у 20% хворих;
  • скутістю у суглобах, особливо кистей рук, переважно після нічного сну;
  • розвитком згинальної контрактури в суглобах, обумовлені, в основному, змінами в синовіальних оболонках, навколосуглобових зв’язках, сухожиллях і м’язах;
  • остеолизом (розсмоктування) кісток у зоні дистальних відділів кінцевих фаланг пальців, що виявляється деформацією і укороченням останніх, а також іноді остеолизом нижньощелепних відростків і дистальної третини променевих кісток.

Початок захворювання з артритів найбільш властиво перехресної формі системної склеродермії та подострому її течією.

Залучення м’язової тканини

Виражається однією з форм міопатії (м’язової дистрофії):

  • непрогрессирующей фіброзної міопатії незапального характеру — найбільш часта форма при цьому захворюванні; проявляється помірної м’язової слабкістю в групах м’язів проксимального розташування і незначним збільшенням рівня вмісту в крові креатинфосфокінази (фермент, що міститься в м’язових тканинах);
  • запальній, що супроводжується слабкістю і болем у м’язах, збільшенням в крові в 2 рази та креатинфосфокінази більше, а також запальними змінами в результатах дослідження м’язових біоптатів і в результатах електроміографії.
За темою:  Крем з ефектом Ботокса — є ефект?

Крім того, дифузна форма захворювання супроводжується розвитком м’язової атрофії, викликаної контрактурами та порушеннями суглобної рухливості.

Внутрішні органи

Шлунково-кишковий тракт (шкт)

Системна склеродермія з ураженням шлунково-кишкового тракту зустрічається серед 70% хворих. Можуть уражатися будь-які відділи травного тракту, але в 70-85% — це стравохід (склеродермический езофагіт) і кишечник.

Стравохід

Гіпотонія (зниження тонусу) стравоходу є найбільш частою формою ураження не тільки останнього, але і всього шлунково-кишкового тракту. Її морфологічна основа — це фіброз і поширена атрофія гладкої мускулатури стінок стравоходу. Характерні симптоми — утруднення при ковтанні, постійна печія, відчуття затримки харчової грудки за грудиною, що посилюється після прийому їжі або/і в горизонтальному положенні.

При проведенні эзофагогастроскопии і рентгенологічного дослідження визначаються звужені нижні відділи стравоходу, з-за чого прийом твердої і сухої їжі значно утруднений, і розширені верхні (2/3) відділи, відсутність хвиль перистальтики і відсутність еластичності стінок (ригідність), іноді можлива наявність грижі стравохідного отвору діафрагми. Внаслідок низького тонусу нижнього стравохідного сфінктера відбувається закидання кислого шлункового вмісту в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс) і формування в ньому ерозій, виразок і рубцевого звуження, супроводжуваних болісної печією і вираженими болями за грудиною.

При тривалому перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у деяких хворих може відбуватися заміщення стравохідного епітелію слизової оболонки клітинами, ідентичними епітелію слизових оболонок шлунка або навіть тонкого кишечника (метаплазія), що призводить до розвитку раку стравоходу.

Шлунок і дванадцятипала кишка

Гіпотонія шлунка і дванадцятипалої кишки є причиною порушення евакуації харчової маси та її затримку в шлунку. Це викликає почуття швидкого насичення під час їжі, часту відрижку, болі і відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, іноді шлункові кровотечі з-за формування у слизовій оболонці множинних телеангіоектазій, ерозій та виразок.

Зміни в кишечнику

Виникають значно рідше, порівняно з стравоходом, за винятком товстого кишечника, частота ураження якого майже така ж. Однак симптоматика кишкової патології у всій клініці системної склеродермії часто стає провідною. Найбільш характерними є:

  • ознаки дуоденіту, що нагадують виразкову хворобу;
  • при переважному розвитку патології у тонкому кишечнику порушується всмоктування, що проявляється здуттям живота, симптомами часткової паралітичної тонкокишковій непрохідності (рідко), синдромом мальабсорбції — часті проноси з великою кількістю вмісту жиру в калових масах (стеаторея), що чергуються із запорами і призводять до значного зниження маси тіла;
  • при ураженні товстого кишечника виникають запеклі і часті запори (менше 2-х самостійних актів дефекації на тиждень), нетримання калу, можливий розвиток часткової рецидивуючої кишкової непрохідності.

Органи дихання

Уражаються більш ніж у 70% випадків і в останні десятиліття стали основною причиною смерті серед хворих із системною склеродермією. Ураження легень супроводжується повторними перифокальными пневмоніями, формуванням емфіземи, подплевральных кіст, абсцесів, плевритів, виникненням повторних спонтанних пневмотораксов, раку легенів, який зустрічається у 3-5 разів частіше, ніж у відповідних вікових групах без системної склеродермії, поступовим (протягом 2-10 років) розвитком легеневої недостатності. Зміни в легенях протікають у вигляді двох клініко-морфологічних варіантів:

  1. За интерстициальному типом ураження (інтерстиціальне захворювання легень, що характеризується легеневим фіброзом і дифузним пневмосклерозом, максимально вираженими в нижніх відділах легень. Патологічні зміни розвиваються вже протягом перших п’яти років хвороби і найбільш виражені у людей з дифузною формою захворювання. Клінічна симптоматика системної склеродермії не відрізняється специфічністю — сухий кашель, нерідко надсадний, задишка з утрудненим видихом, швидка стомлюваність і наявність крепитирующих хрипів, що нагадують «целофановий тріск» (при аускультації) в задненіжніх відділах легень.
    При обстеженні виявляються зниження життєвої ємності легень, посилений і деформований легеневий малюнок в нижніх відділах (на рентгенограмі), при комп’ютерній томографії — нерівномірне затемнення тканини легенів (симптом «матового скла») і картина «стільникових легень» (на більш пізніх етапах).
  2. Ізольованою (первинної) легеневої гіпертензії, що виникає в результаті судинних уражень легенів, або вторинної (у 10%), що розвивається внаслідок інтерстиціальної патології на пізніх стадіях системної склеродермії. Легенева гіпертензія обох типів частіше розвивається через 10 років від початку хвороби у 10-40%. Головний симптом — швидко прогресуюча (протягом декількох місяців) задишка. Основні ускладнення легеневої гіпертензії — легеневе серце з правошлуночковою недостатністю, а також тромбоз легеневих артерій зі смертельним, як правило, результатом.

Зміни в серці

Являють собою одну з найбільш несприятливих і частих (16-90%) локалізацій захворювання і стоять на першому місці серед причин раптових смертей хворих із системною склеродермією. Зміни полягають у:

  • порушення провідності та порушеннях серцевого ритму (у 70%), які особливо погіршують прогноз захворювання;
  • розвитку міокардитів (в цьому випадку відсоток виживання найбільш низький), особливо серед осіб з полимиозитом;
  • ураженні внутрішньої серцевої оболонки (эндокард) з розвитком клапанних вад, переважно двостулкового клапана;
  • розвиток слипчивого або (рідше) ексудативного перикардиту, здатного викликати тампонаду серця;
  • серцевої недостатності, яка розвивається дуже рідко, але характеризується стійкістю до застосування коригуючих препаратів.

Основні симптоми — задишка при незначних фізичних навантаженнях або в спокої, відчуття дискомфорту і тупих тривалих болів в області грудини і ліворуч від неї, серцебиття і завмирання серця, відчуття поштовхів в області серця.

Ураження нирок

Завдяки наявності сучасних ефективних препаратів, зустрічається відносно рідко. В їх основі лежать зміни артеріол нирок, які є причиною обмежених некрозів ниркової тканини внаслідок порушення її адекватного кровопостачання.

Частіше ці зміни протікають латентно, з незначними функціональними порушеннями, обумовленими лише аналізами сечі і крові. Рідше розвивається гломерулонефрит або латентно протікає хронічна нефропатія.

Виражені зміни у вигляді склеродермического ниркового кризу (гострої нефропатії) розвиваються серед 5-10% (в основному при дифузній формі системної склеродермії). Він характеризується раптовим початком і быстропрогрессирующей нирковою артеріальною гіпертензією, наростанням великого вмісту білка в сечі і нирковою недостатністю. Тільки 23% хворих з гострою нефропатією виживають понад 5 років. Взагалі, при ураженні нирок довше 15 років виживають тільки 13%, в той час як без цього ускладнення — близько 72%.

Новітні методи діагностики системної склеродермії

До відносно новим лабораторним дослідженням відносяться методи визначення антинуклеарних антитіл (АНА):

  • антитіл до топоизомеразе-1 (Scl-70), які при наявності ізольованого синдрому Рейно є передвісниками розвитку системної склеродермії (частіше дифузної);
  • імуногенетичних маркерів HLA-DR3/DRw52; їх присутність в поєднанні з антитілами до Scl-70 являє собою збільшення ризику фіброзу легенів в 17 разів;
  • антицентромерных антитіл, присутні у 20% хворих, як правило, з лімітованої формою патології; також вважаються маркером захворювання при наявності ізольованого синдрому Рейно;
  • антитіл до полимеразе III РНК — зустрічаються в 20-25%, переважно, при дифузній формі і ураженні нирок; вони асоційовані з неблагоприятностью прогнозу.

Рідше визначають наявність інших аутоантитіл, частота наявності яких при захворюванні значно менше. До них належать антитіла до Рм-Scl (3-5%), до U3-РНП (7%), до U1-РНП (6%) та деякі інші.

Клінічні рекомендації при системній склеродермії, запропоновані організацією «Асоціація ревматологів Росії», включають додаткові інструментальні методи обстеження, що дозволяють уточнити характер і обсяг уражень різних органів:

  • для травного тракту — езофагогастродуоденоскопія, контрастна рентгенографія, манометрія тиску в стравоході, ендоскопічна шлункова pH-метрія, біопсія метаплазированного ділянки стравоходу;
  • для дихальної системи — бодиплетизмография, комп’ютерна томографія високого дозволу, визначення зовнішнього дихання і легеневої дифузійної здатності допомогою спірометрії та методики проведення одноразового вдиху з затримкою дихання;
  • для визначення легеневої гіпертензії та уражень серця — доплер-ехокардіографія, електрокардіографія і катетеризація правих відділів серця, холтер-електрокардіографічний моніторинг, радіоізотопна сцинтиграфія;
  • для шкіри, м’язів, синовіальної оболонки суглобів і тканин внутрішніх органів — дослідження біоптату;
  • широкопольная видеокапилляроскопия нігтьового ложе, «шкірний рахунок» (описано вище).

Диференціальна діагностика

Диференційована діагностика системної склеродермії проводиться з такими хворобами і синдромами сполучної тканини, як системний червоний вовчак, дерматоміозит, ревматоїдний артрит, хвороба Рейно, обмежена склеродермія, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фіброз, склеродермія, асоційована з пухлиною, синдроми Вернера і Ротмунда – Томсона.

Діагностика системної склеродермії здійснюється на підставі сукупності клінічної симптоматики (надається перевага), інструментальних і лабораторних методів. «Ассоцицией ревматологів Росії» в цих цілях рекомендовано використовувати такі критерії, як основні та додаткові ознаки, які дозволяють проводити диференційну діагностику. Для встановлення достовірного діагнозу достатньо наявності 3-х основних з нижчеперелічених ознак або одного з основних (склеродермічне зміни шкіри, характерні зміни органів травлення, остеоліз нігтьових фаланг) у поєднанні з трьома або більше додатковими.

До основних признакамотносятся:

  1. Склеродермический характер шкірних поразок.
  2. Синдром Рейно і дигітальні виразки та/або рубці.
  3. М’язово-суглобові поразки з розвитком контрактур.
  4. Кальциноз шкірних покривів.
  5. Остеоліз.
  6. Фіброз базальних відділів легень.
  7. Ураження шлунково-кишкового тракту склеродермического характеру.
  8. Розвиток крупноочагового кардіосклерозу з порушеннями провідності серцевого ритму.
  9. Склеродермическая гостра нефропатія.
  10. Характерні результати видеокапилляроскопии нігтьового ложе.
  11. Виявлення таких специфічних антинуклеарних антитіл, як, переважно, до Scl-70, антицентромерных антитіл і антитіл до полимеразе III РНК.

Додаткові ознаки:

  • Втрата маси тіла більше ніж на 10 кг.
  • Порушення трофіки тканин.
  • Наявність полісерозіта, як правило, адгезивної (слипчивой) форми.
  • Телеангіектазії.
  • Хронічний перебіг нефропатії.
  • Поліартралгія.
  • Невралгія трійчастого нерва (тригименит), поліневрит.
  • Збільшення показників ШОЕ більше 20 мм/год.
  • Підвищений вміст в крові гаммаглобулинов, перевищує 23%.
  • Наявність антинуклеарного фактору (АНФ) або аутоантитіл до ДНК.
  • Виявлення ревматоїдного фактора.
За темою:  Душ Шарко – допомагає гідромасаж від целюліту?

Лікування системної склеродермії

Лікування захворювання тривалий, як правило, довічне. Воно повинно проводитися комплексно, залежно від форми патології, характеру перебігу і залучення в процес тих чи інших органів і систем.

Ефективність терапії значно знижується на тлі наявності перерахованих вище факторів ризику, а також наявності таких провокуючих факторів, як неправильне харчування, куріння (!), вживання спиртних і енергетичних (!) напоїв, кави і міцно завареного чаю, фізичних і нервово-психічних навантажень, недостатнього відпочинку.

Чи можна засмагати при системній склеродермії?

Ультрафіолетове випромінювання є одним з досить високих факторів ризику, здатних призвести до загострення перебігу хвороби. Тому перебування в незахищених від сонячних променів місцях, особливо в періоди посилення сонячної активності, небажано. Відпочинок на морському узбережжі не протипоказаний, але тільки в осінні місяці та за умови перебування в тіні. Також необхідно завжди використовувати креми з максимальним ступенем захисту від ультрафіолетових променів.

Особливості харчування

Певне значення має харчування при системній склеродермії, яке повинно бути багаторазовим з короткими перервами між прийомами їжі в невеликих обсягах, особливо при ураженні стравоходу. Рекомендується виняток алергенних страв і вживання продуктів з достатнім вмістом білків (молоко і кисломолочні продукти, гострі сири, м’ясо і риба), мікро — і макроелементів, особливо солей кальцію.

У випадку порушення функції нирок (нефропатія, ниркова недостатність) вживання білків повинно бути строго дозованим, а при ураженні різних відділів травного тракту повинні дотримуватися дієта і обробка продуктів, відповідні порушень цих органів з урахуванням специфіки харчування при склеродермії.

Крім того, рекомендуються страви, в яких в якості інгредієнтів переважають різні рослинні олії, оскільки вони багаті поліненасиченими кислотами, які сприяють зниженню активності запальних процесів.

Бажаними є також обмеження вживання вуглеводів, особливо при прийомі глюкокортикостероїдних препаратів, і достатня кількість овочів, ягід і фруктів з невеликим вмістом цукрів.

Принципи медикаментозного лікування і реабілітації

Головними цілями терапії є:

  • досягнення стадії ремісії або максимально можливого пригнічення активності процесу;
  • стабілізація функціонального стану;
  • профілактика ускладнень, пов’язаних із змінами в судинах і прогресуванням фіброзу;
  • профілактика ураження внутрішніх органів або корекція наявних порушень їх функціонування.

Особливо активною терапія повинна бути в перші роки після виявлення захворювання, коли інтенсивно відбуваються основні і найбільш значні зміни в системах і органах організму. У цей період ще можна знизити ступінь вираженості запальних процесів і зменшити наслідки у вигляді фіброзних змін. Більш того, ще існує можливість вплинути на вже сформовані фіброзні зміни в плані їх часткового зворотного розвитку.

Клінічні рекомендації при системній склеродермії містять наступні основні препарати:

  1. Купренил (D-пеніциламін) у таблетках, що володіє протизапальною дією, впливом на метаболічні процеси в сполучних тканинах і вираженим противофиброзным ефектом. Останній реалізується тільки після застосування протягом півроку – року. Купренил є препаратом вибору при швидкому прогресуванні патології, дифузному шкірному индуративном процесі і активному фиброзировании. Він призначається в поступово наростаючих, а потім знижуються дозуваннях. Підтримуючі дози приймаються на протязі від 2 до 5 років. У зв’язку з можливими побічними ефектами (токсична дія на нирки, порушення функції кишечника, дерматити, вплив на кровотворні органи та ін), наблюдающимися приблизно у 30% хворих, прийом препарату здійснюється під постійним лікарським контролем.
  2. Імуносупресори Метотрексат, Азатіоприн, Циклофосфан та інші. Метотрексат має ефективною дією щодо шкірного синдрому, при ураженні м’язів і суглобів, особливо на ранній, запальної стадії хвороби. Циклофосфан застосовується при високій активності процесу, інтерстиціальному ураженні легень з формуванням легеневого фіброзу (абсолютне показання для застосування), наявності виражених імунологічних зрушень і у випадках відсутності помітного ефекту від застосовуваного до цього лікування.
  3. Ферментні засоби (Лидаза і Ронидаза) — розщеплюють мукополісахариди і зменшують в’язкість гіалуронової кислоти. Призначаються при хронічному процесі курсами підшкірних або внутрішньом’язових ін’єкцій, а також у вигляді іонофорезу і аплікацій в області індурації тканин або контрактур.
  4. Глюкокортикостероїди (Дексаметазон, Метипред, Преднізолон, Триамцинолон) — призначаються при активності процесу II або III ступеня, а також у випадках гострого чи підгострого перебігу. Їх застосування здійснюється при постійному контролі функції нирок.
  5. Судинні засоби — основними є блокатори кальцієвих канальців (Коринфар, Ніфедипін, Кордафлекс, Форидон), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (Каптоприл, Капотен і ін), призначувані вже на початкових етапах хвороби, простаноиды (Ілопрост, Вазапростан), антагоністи ендотелінових рецепторів (Траклир, Бозентан), знижують опір як системних, так і в легеневих судинах.
  6. Антиагреганти (Курантил, Трентал) і антикоагулянти (невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти, Фраксипарин).
  7. Нестероїдні протизапальні (Ібупрофен, Нурофен, Піроксикам, Індометацин) і амінохінолінові (Плаквеніл) кошти.

Новим методом є застосування при системній склеродермії генно-інженерних біопрепаратів. У даний час триває вивчення їх ефективності та перспективності застосування при важких формах системної склеродермії. Вони являють собою відносно новий напрямок в терапії та інших системних захворювань сполучної тканини.

До цих засобів належать Этарнецепт і Инфликсикамб, що пригнічують аутоімунні реакції, імунодепресант Рітуксімаб, що представляє собою моноклональні антитіла до B-лімфоцитарним рецепторів (у поєднанні з низькими дозами глюкокортикостероїдів), антитіла до трансформирующему фактора росту бета-I, антимоноцитарный імуноглобулін, цитостатик Іматиніб, пригнічує надлишковий синтез міжклітинного матриксу, в результаті чого зменшується шкірний синдром і поліпшується функція легенів при дифузній формі системної склеродермії, гама — і альфа-інтерферони.

Лікування засобами народної медицини

В комплекс лікування бажано включати і засобів народної медицини. Однак завжди необхідно пам’ятати про те, що лікування системної склеродермії народними засобами ніколи не повинно бути єдиним або застосовуватися в якості основного. Воно може служити лише другорядним додатком (!) до основної терапії, призначеної фахівцями.

У цих цілях можна використовувати рослинні олії, а також настої лікарських рослин (звіробій, календула) на рослинному маслі, якими необхідно змащувати кілька разів на день уражені ділянки шкіри для їх пом’якшення, поліпшення харчування і зменшення ступеня вираженості запальних процесів. Корисно для суглобів, шкіри і судин приймати теплі ванни з настоями герані, ревеню хвилястого, соснових бруньок або голок, листя берези, соломи вівса.

Протизапальні і імунодепресивними властивостями володіють спиртові настоянки або настої (для прийому всередину) сапонарии лікарської, гречки сахалінської, чай кореня гарпагофитум, настої збору з трави хвоща польового, медунки і споришу. Протизапальну і судинорозширювальним ефектами володіє настій з наступної суміші рослин: безсмертника, звіробою, буркуну лікарського, герані луговий, конюшини лугового, деревію, горця пташиного, листя м’яти, подорожника і материнки, ягід малини і брусниці, коріння кульбаби. Існують і багато інші комбінації лікарських рослин у вигляді зборів.

Масаж і вправи, фізіотерапія

Система комплексної терапії і реабілітації також включає (при відсутності активності або незначної активності процесу): масаж і комплекс вправ при системній склеродермії, поліпшують функцію дихання і серця, регуляцію тонусу судин, поліпшення рухливості суглобів і т. д.; курси фізіотерапії — іонофорез з протизапальними, судинними і ферментними препаратами (Лідаза), теплові процедури (парафін, озокерит), аплікації з Диметилсульфоксидом на найбільш уражені суглоби; санаторно-курортне лікування (грязелікування і бальнеотерапія).

Можлива вагітність і чи є шанс народити дитину?

Вагітність супроводжується значними гормональними змінами в організмі, що є достатньо високим ризиком для жінки в плані загострення перебігу захворювання, а також ризиком для плоду і майбутньої дитини. Тим не менш, вона можлива. Системна склеродермія не є абсолютним протипоказанням для вагітності і пологів навіть природним шляхом. Особливо високий шанс виносити дитину на початкових стадіях захворювання з підгострим або хронічним перебігом при відсутності активності процесу і виражених патологічних змін з боку внутрішніх органів, особливо нирок і серця.

Однак планування вагітності повинне бути обов’язково узгоджене з лікарем фахівцем для вирішення питання про можливість скасування певних лікарських препаратів і корекції лікування у цілому із застосуванням гормональних, цитостатичних, судинних, антиагрегантных засобів, препаратів, що сприяють поліпшенню тканинного метаболізму і т. д. Крім того, у період вагітності необхідно спостерігатися і обстежуватись не рідше 1 рази в триместр не тільки у акушера-гінеколога, але і у ревматолога.

В цілях вирішення можливості продовження вагітності жінка повинна бути госпіталізована в стаціонар в I триместрі, а в подальшому — при підозрі на активізацію хвороби або ускладнення перебігу вагітності.

Здійснення своєчасного адекватного лікування, правильне працевлаштування, дотримання хворим правил постійного диспансерного спостереження, усунення або зведення до мінімуму провокуючих факторів, впливу факторів ризику дозволяють сповільнити прогресування захворювання, значно знизити ступінь агресивності його перебігу, поліпшити прогноз виживання та підвищити якість життя.