Причини появи вузлуватої еритеми, симптоми та діагностика, лікування патології

Дерматоз вузлувата еритема, чи erythema nodosum — це захворювання, характерним для якого є ураження шкірних судин запальним процесом (васкуліт, ангіїт) з виникненням в підшкірній жировій клітковині і дермі хворобливих утворень у вигляді вузлів.

Останні зазвичай локалізуються на передній і передньобокової поверхні стегон і гомілок.

Причини появи вузлуватої еритеми

Ступінь поширеності

Вузлувата еритема зустрічається у 5-45% населення, особливо часто в молодому віці. В результаті епідеміологічних досліджень встановлено, що в різних регіонах відсоток захворюваності значно відрізняється і багато в чому залежить від переважання тієї або іншої патології, характерною для певної місцевості. Однак повних статистичних даних про поширеність цієї хвороби недостатньо. Відомо тільки, що у Великобританії в 1 рік на 1000 населення реєструється 2-4 випадки.

Назва хвороби було запропоновано ще наприкінці XVIII ст., а її клінічна симптоматика детально описана у другій половині XIX ст. В наступні роки наведено деякі особливості клінічних проявів вузлуватої еритеми при багатьох інфекційних процесах з хронічним перебігом, запропоновано різні схеми лікування, але досі конкретний етіологічний фактор не встановлений, і частота хронічних форм залишається досить високою.

Відмінностей у частоті випадків захворювання між міським та сільським населенням, а також між статями підліткового віку не відзначається. Однак після статевого дозрівання дівчини і жінки уражуються в 3-6 разів частіше, ніж юнаки і чоловіки.

Прийнято вважати, що патологія розвивається, переважно, на тлі інших захворювань, з яких найбільш частим є саркоїдоз. Хоча ризику розвитку вузлуватої еритеми схильні особи будь-якого віку, але частіше уражаються молоді люди 20-30 років. Це пов’язують з тим, що максимальна захворюваність саркоїдозом припадає саме на цей віковий період. Нерідко після рентгенологічного обстеження органів грудної клітки у пацієнтів, які звернулися з клінічною картиною вузлуватої еритеми, виявлявся саркоїдоз.

Більш висока частота захворювань вузлуватою еритемою наголошується в зимовий і весняний періоди. Це може бути пов’язано з сезонним зростанням числа простудних захворювань, спричинених бета-гемолітичним стрептококом групи А. Описані також окремі випадки сімейного ураження вузлуватою еритемою, особливо дітей, що пояснюється наявністю серед членів сім’ї постійного джерела інфекційного збудника (бета-гемолітичного стрептококу групи А).

Етіологія

Зв’язок зі стрептококом і сенсибілізація організму до його антигену (стрептолизину) підтверджуються підвищеним вмістом антитіл у крові хворих, що представляють собою антистрептолизин-ПРО (ASLO).

Існує дуже багато захворювань, на тлі яких виникає вузлувата еритема. Крім саркоїдозу, до них відносяться туберкульоз, особливо в дитячому віці, хорея, гострі та хронічні інфекції (ангіна, плевропневмонія, хронічний тонзиліт, хламідіоз, ієрсиніоз, кір), сифіліс, різні аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, дерматоміозит та ін).

Однак розвиток вузлуватої еритеми на тлі цих патологічних станів ще не свідчить про те, що вони є її причиною, що повністю відповідає латинській приказці:

«Posthocnonestpropterhoc» — після «цього» не значить внаслідок цього».

Багато хто з перерахованих захворювань провокуються стафілококами, стрептококами, вірусами, в тому числі і деякими видами герпетичного вірусу, а також тривалим прийомом (наприклад, при аутоімунному захворюванні) глюкокортикоїдних препаратів, що сприяють активізації інфекції. Цей факт послужив приводом для припущення про те, що інфекційні збудники, особливо стрептококи і стафілококи, є причиною вузлуватої еритеми.

У той же час, розвиток процесу нерідко відзначається при захворюваннях або станах, не пов’язаних з бактеріальною флорою — гепатити «B» і «C», хронічний активний гепатит, ВІЛ-інфекція, неспецифічний виразковий коліт, захворювання кишечника запального характеру (коліти), хвороба Крона, артеріальна гіпертензія, виразкова хвороба, хронічна серцево-судинна недостатність, вагітність, антифосфоліпідний синдром, захворювання крові, вдихання диму пожежними, опіки медузи та інші.

Крім того, вузлувата еритема може розвиватися і відразу слідом за прийомом деяких лікарських засобів. В одній з наукових робіт наводиться близько 80 подібних препаратів різних груп і класів — оральні контрацептиви, броміди, кодеїн, антидепресанти, антибіотики, сульфаніламіди, неспецифічні протизапальні, антигрибкові, антиаритмічні, цитостатичні препарати та ін.

В залежності від етіологічного фактора захворювання визначають як:

  1. Первинне, або ідіопатичне, якщо основний патологічний стан або причинний фактор не виявлено. Число таких випадків становить від 37 до 60%.
  2. Вторинна — при встановленні основного захворювання або фактора, які можуть вважатися причиною.

До сприяючих чинників відносять переохолодження, сезонність, наявність хронічних захворювань, злоякісних або доброякісних новоутворень, венозної і лімфатичної недостатності судин нижніх кінцівок, лікарські препарати, обмінні порушення і багато інших.

За темою:  S-ліфтинг – в чому плюси короткорубцовой підтяжки

Патогенез і патоморфологічна картина

Імунна реакція організму

Щодо механізмів розвитку хвороби більшістю авторів основне значення відводиться гіпотезі про імунної реакції організму негайного або сповільненого типу у відповідь на вплив бактеріальних, вірусних чи інших провокуючих антигенів. Досить часте розвиток захворювання після прийому деяких лікарських препаратів та ідентичність шкірних елементів при вузлуватої еритеми висипань при алергічних захворюваннях підтверджує припущення про алергічної природи цієї патології.

Шкірні покриви є зоною, яка швидко реагує на вплив провокуючого агента. Під його впливом виробляються імунні комплекси, які, циркулюючи в крові, осідають і накопичуються на стінках і навколо стінок дрібних судин (венул), що знаходяться в сполучнотканинних перегородках підшкірної клітковини.

Ці імунні комплекси активують B-лімфоцити, що виділяють антитіла. В результаті виникає гіперергічними (надлишкова) реакція тканин місцевого характеру, яка характеризується запаленням, активацією сосудистоактивных і тромбообразующих речовин і некрозом. Ця реакція супроводжується почервонінням, іноді сверблячкою, формуванням інфільтратів (набряки, ущільнення). Вона схожа з феноменом Артюса — алергічної реакції негайного типу. Не виключається і алергічна реакція уповільненого типу, за якої активуються T-клітини, і захворювання протікає по тому ж типу, що і контактний дерматит.

Спадкова схильність

Не відкидається і гіпотеза про спадкової схильності. Це пов’язано з високою частотою виявлення підвищеного рівня ФНП-альфа (фактор некрозу пухлини), високій концентрації в крові ІЛ-6 (інтерлейкін), не пов’язаного з наявністю інфекційного захворювання, і високою частотою наявності HLA-B8 (людський лейкоцитарний антиген) в крові у жінок з вузлуватою еритемою.

Передбачається, що при переході процесу у хронічну стадію механізми розвитку васкуліту і пошкодження ендотеліальної (внутрішньої) оболонки судин включаються деякі інфекційні збудники, які надають більш виражену агресивність цього процесу.

Патоморфологія

Патоморфологічні дослідження матеріалів, отриманих за допомогою біопсії шкіри, свідчать про залежність результатів від стадії патологічного процесу. При цьому виявляються ознаки пошкодження, характерні для надлишкової алергічної реакції сповільненого типу. Запальний процес в стінках венул і артеріол поєднується з їх дилятацією (розширенням), що і обумовлює на початкових етапах хвороби еритематозний (червоний) колір елементів.

Междольковые сполучнотканинні перегородки жирової клітковини, що знаходяться на кордоні дермального шару і гіподерми, потовщені і мають ознаки фіброзу. Вони в різній мірі пронизані клітинами, простирающимися на околоперегородочные зони. Ці клітини, серед яких переважають лімфоцити, які беруть участь в запальних процесах. Шкірний запальний процес і фіброз перегородок пояснюють наявність характерних щільних вузликів (гранульом).

При гострому перебігу вузлуватої еритеми основні морфологічні зміни локалізуються переважно в підшкірній жировій клітковині, а у дермальному шарі визначається лише неспецифічна набряклість навколо судин. При підгострому — разом із запаленням стінки дрібних підшкірних судин визначається інфільтрація міждолькових перегородок, при хронічному (найбільш часта форма) — підшкірний васкуліт (запалення) не тільки дрібних, але і середніх судин, а також потовщення стінки і розростання клітин внутрішньої оболонки капілярів міждолькових перегородок.

Вузлувата еритема і вагітність

Це захворювання при вагітності, за різними даними, діагностується у 2-15% жінок. Вважається, що в основі його розвитку лежать ті ж механізми. Вагітність є унікальним станом організму жінки. Вона можлива тільки за наявності рівноваги між неспецифічним і специфічним видами імунітету. Саме ці фактори і направляють імунну відповідь за певним «руслу».

Перебудова ендокринної і імунної систем в період гестації є вразливим ланкою, при якому створюються умови виникнення вузлуватої еритеми. Гостра або активація хронічної інфекції під час гестації на тлі фізіологічної імуносупресії (придушення імунітету) ще більшою мірою включає механізми останньої, що сприяє сенсибілізації судинної мережі дерми і гіподерми і призводить до загрози невиношування вагітності.

Як, в який період і чим лікувати вузлувату еритему при вагітності — це завжди складні питання для лікарів, які повинні враховувати негативний вплив не тільки самого захворювання, але і лікарських препаратів на плід. Особливо несприятливим впливом володіють антибіотики і антибактеріальні препарати в період закладки органів і систем майбутньої дитини (у першому триместрі вагітності).

Таким чином, головна роль в етіології і патогенезі захворювання відводиться імунної реакції організму на вплив інфекційного або неінфекційного пошкоджуючого агента. Роль реактивності організму людини в цьому процесі, так само як і всі ланки механізмів його взаємодії з агресивними агентами, достатньою мірою залишаються невивченими.

Не зовсім зрозуміла і переважна локалізація патологічного процесу саме на ногах, що пов’язують в основному з уповільненими кровотоком і лимфотоком, з особливостями будови м’язової тканини і судинної мережі нижніх кінцівок і з застійними явищами в них.

За темою:  Видалення папілом лазером: види лазерів, особливості проведення та реабілітації

Симптоми вузлуватої еритеми

Залежно від ступеня вираженості, характеру перебігу та тривалості запального процесу розрізняють такі форми захворювання:

  1. Гостру.
  2. Мигрирующую.
  3. Хронічну.

Гостра вузлувата еритема

Є класичним типом, але не самим частим варіантом перебігу, розвитку якого, як правило, передує гостре інфекційне захворювання (ангіна, ГРВІ та ін).

Вона характерна раптовою появою на ногах в області передньої і бічної поверхні гомілок (іноді — стегон) типових множинних елементів у вигляді підшкірних вузлів діаметром від 5 до 60 мм і більше, які можуть зливатися один з одним, утворюючи червоні бляшки, і ніколи не супроводжуються сверблячкою. Виникнення висипань супроводжує біль різної інтенсивності, як у спокої, так і при їх промацуванні.

Вузли мають щільну консистенцію і нечіткі обриси (з-за набряклості тканин), трохи підносяться над навколишньою здорової шкірної поверхнею. Вони швидко збільшуються до певних розмірів, після чого їх ріст припиняється. Розташована над ними шкіра — гладка і червона. Регрес гранульом може відбуватися самостійно протягом 3 (при легких випадках) або 6 (у важких випадках) тижнів.

Їх зворотний розвиток ніколи не супроводжується формуванням виразок і атрофічних або гіпертрофічних рубців. Вузли зникають безслідно, але іноді на їх місці можуть тимчасово зберігатися лущення епідермісу або/та гіперпігментація.

Эритэматозные вогнища розташовуються зазвичай симетрично, але зрідка — на одній із сторін, або представлені поодинокими вузлами. Вкрай рідко гранульоми з’являються на руках, шиї та обличчі, де вони можуть зливатися між собою, формуючи еритематозні (червоні) бляшки, а іноді й великі, зливаються між собою, пошкодження.

Локалізація процесу на долонній і підошовної (плантарной) поверхнях зазвичай одностороння і частіше зустрічається у дітей, дуже рідко — у дорослих. Плантарную локалізацію вузлуватої еритеми необхідно відрізняти від так званої плантарной травматичної кропив’янки, має вигляд ділянок почервоніння шкіри на підошвах. Остання виникає у дітей в результаті значних фізичних навантажень. Динамічне спостереження дозволяє легко відрізнити вузлувату еритему від плантарной, при якій почервоніння зникає протягом від декількох годин до 1 доби.

Досить часто початок гострої форми нодозной еритеми супроводжується високою температурою тіла (до 39°) і загальної суб’єктивної симптоматикою — слабкістю, нездужанням, головним болем, болями в животі, нудотою, блювотою і проносом, болем у суглобах і м’язах. Приблизно у 32% хворих відзначаються симптоми запального процесу в суглобах — внутрішньосуглобової випіт, наявність в області суглоба гіперемії шкіри і набряклості тканин.

Мігруюча форма

Протікає з аналогічними, описаними вище, клінічними проявами, але, як правило, має асиметричний характер і меншу вираженість запального компонента. Починається захворювання з виникнення в типовій області (передньобокова поверхня гомілки) одного плоского вузла тестоватой консистенції і ціанотичною (синюшного) забарвлення.

Вузол швидко зростає за рахунок своїх периферичних зон і трансформується в глибоку велику бляшку з запала і блідою центральною частиною. Периферичні відділи її оточені валиком, мають насичене забарвлення. Основний вузол можуть супроводжувати поодинокі дрібні вузли. Останні нерідко розташовуються на обох гомілках. Можлива і загальна симптоматика — невисока температура, біль у суглобах, загальна слабкість і нездужання. Тривалість перебігу мігруючої форми становить від кількох тижнів до місяців.

Хронічна форма

Зазвичай розвивається у жінок в середньому і літньому віці, частіше на тлі серцево-судинної (хронічна серцева недостатність, облітеруючий атеросклероз та варикозна хвороба нижніх кінцівок), алергічний, інфекційно-запальної (аднексит та ін) або пухлинної патології, наприклад, міоми матки.

Ця форма вузлуватої еритеми відрізняється тривалим наполегливою течією. Вона протікає з рецидивами, що виникають у весняний і осінній періоди і продовжуються по кілька місяців, під час яких відбувається зворотний розвиток одних вузлів і виникнення нових.

Вузлів зазвичай декілька, вони щільні, мають діаметр близько 40 мм, синюшно-рожевого забарвлення, локалізуються на передньобоковій поверхні гомілки, супроводжуються невираженою хворобливістю і помірною непостійною набряком гомілки та/або стопи. На початковому етапі їх появи забарвлення шкіри може не змінюватися, а самі гранульоми можуть визначатися тільки при пальпації. Загальна симптоматика може бути слабо вираженою або відсутніми взагалі.

Діагностика

У постановці діагнозу основну роль відіграють зовнішній огляд і ретельний збір даних анамнезу (історії хвороби). Анамнез дозволяє виявити супутні або/та попередні захворювання, на тлі яких розвинулися вузлувата еритема і які можуть бути її основною причиною.

За темою:  Мезотерапія для схуднення та від целюліту - рішення проблем одним махом

Обов’язковим дослідженням є рентгенографія або, що більш вірогідно, комп’ютерна томографія органів грудної клітки. Наявність в результатах дослідження двостороннього збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у поєднанні з вузлуватою еритемою і підвищеною температурою тіла і при відсутності симптоматики туберкульозу легенів зазвичай свідчить про синдром Лефгрена. Він нерідко зустрічається у жінок при вагітності та в післяпологовому періоді. Синдром Лефгрена є одним з видів легкого перебігу саркоїдозу легенів, що вимагає відповідної терапії.

Які аналізи потрібно здавати?

Загальні аналізи крові є малоінформативними. Вони можуть лише свідчити (не завжди) про наявність запального (прискорена ШОЕ) або/та алергічного (збільшення числа еозинофілів) процесу.

В деякій мірі бувають корисними аналізи за визначенням титрів антістрептолізіна-Про в двох пробах з інтервалом 2-4 тижні. Зміна титру, як мінімум, на 30% свідчить про перенесену в недавньому минулому запальної стрептококової інфекції.

В особливо складних випадках, а також при резистентності до проведеного лікування і наполегливому перебігу хвороби в цілях проведення диференціальної діагностики проводиться біопсія ураженої ділянки з наступним гістологічним дослідженням (гістологічна картина описана вище).

Лікування вузлуватої еритеми

При наявності вираженої картини захворювання необхідно дотримання постільного режиму протягом тижня, що дозволяє зменшити набряклість нижніх кінцівок та інтенсивність больових відчуттів. При цьому рекомендується надати ніг піднесене положення, а при вираженій симптоматиці — використовувати еластичні панчохи або бинтування еластичними бинтами.

Медикаментозна терапія

  1. При помірно виражених і легких формах вузлуватої еритеми лікування починається з застосування одного з препаратів класу НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби) — Ібупрофен, Парацетамол, Індометацин, Ортофен, Диклофенак, Напроксен, Ибуклин, Мелоксикам, Лорноксикам, Німесулід та ін Їх приймають протягом 3-4 тижнів.
  2. Атибиотики, антибактеріальні і вирусостатические кошти. При можливості бажано вагітним жінкам у першому триместреих не призначати. Найбільш безпечними для плода є антибіотиків пеніцилінової групи (Ампіцилін та Оксацилін), цефалоспорини (Цефализин, Цефтріаксон, Цефокситим) і макроліди (Азитроміцин, Еритроміцин). Але краще їх і інші антибактеріальні засоби застосовувати у другому триместрі, а в другій половині вагітності спектр використовуваних антибіотиків може бути розширений.
  3. Амінохінолінові препарати Делагіл або Плаквеніл, що володіють протизапальною, антиагрегантным, протимікробну, анальгетичну, антиоксидантну та іншими ефектами. Їх призначення вагітним жінкам не бажано.
  4. Йодовмісні препарати (розчин йодистого калію) та замінники йоду, сприяють виділенню огрядними клітинами гепарину, який пригнічує реакції гіперчутливості уповільненого типу, зменшує тромбоутворення та покращує мікроциркуляцію.
  5. Короткі курси підшкірного введення Гепарину або Фраксіпаріна (краще) — при тяжкому перебігу.
  6. Антиалергічні препарати (Фексофенадин, Лоратидин).
  7. Ангіопротектори, розширює дрібні судини і підвищує їхній тонус, зменшують набряклість і проникність їх стінок, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (Пентоксифілін, Курантил, Вазонит, Т рентал та ін).
  8. Вітаміни «C» та «E».
  9. Глюкокортикоїдні засоби (Преднізолон, Метипред, Дексаметазон, Дипроспан) — показані при вузлуватої еритеми, особливо пов’язаної з саркоїдозом, при наявності інтенсивного запального процесу і в разі недостатньої ефективності проведеного лікування. Вони можуть призначатися у невисоких дозах навіть на будь-якому терміні вагітності.
  10. Плазмаферез або гемосорбція — при особливо тяжкому і затяжному перебігу захворювання.

Місцева терапія

Місцеве лікування здійснюється аплікаціями з розчином Димексина або з розчином Іхтіолу, гелем Димексина у поєднанні з Гепарином, кремом з индовазином у поєднанні з маззю або кремом з кортикостероїдами — Белодерм, що містить бетаметазон, Белогент (бетаметазон з гентаміцином), Белосалік (бетаметазон з саліцилової кислотою).

Після купірування гострих проявів запального процесу можливе використання фізіотерапевтичних процедур у вигляді аплікацій озокериту, фонофорезу з рідкою маззю (лінімент), що містить дибунол, з гепарином, з лідазу або гідрокортизоном. Застосовуються також індуктотермія, магнітотерапія, струми ультрависокої частоти, лікування лазером та ін.

Єдині стандарти і схеми лікування вузлуватої еритеми не розроблені. Основними препаратами в даний час є антибіотики. У той же час, широке їх застосування може сприяти переходу гострого процесу в хронічний. Це пояснюється відсутністю впливу антибактеріальних засобів та антибіотиків на віруси і навіть на багато штамів бактерій. На сучасному етапі лікування ідіопатичного, так і вторинного захворювання, на жаль, спрямоване переважно на зниження ступеня вираженості локальних запальних процесів і зменшення тривалості перебігу захворювання.