Меланома шкіри: як виглядає, як лікувати, види злоякісного освіти

Ще близько 40 років тому меланома шкіри була відносно рідкісним захворюванням. Однак в останні десятиліття частота її значно збільшилася, і річні темпи зростання становлять до 5%. Чим небезпечна меланома?

Причини розвитку і фактори ризику

Меланома — це одна з різновидів шкірних злоякісних новоутворень, яка розвивається з пігментних клітин – меланоцитів, які продукують меланіни, і характеризується агресивним, часто непередбачуваним і варіабельним характером клінічного перебігу.

Найбільш часта її локалізація — шкірні покриви, значно рідше — слизова оболонка очей, порожнини носа, рота, гортані, шкіра зовнішнього слухового проходу, задньопрохідного отвору, жіночих зовнішніх статевих органів. Ця пухлина є однією з найбільш важких форм раку, непропорційно часто вражає людей молодого (15-40 років) віку, і займає 6-е місце серед всіх злоякісних пухлин у чоловіків і 2-е місце — у жінок (після раку шийки матки).

Вона може розвиватися самостійно, але частіше «маскується» на тлі родимих плям, що не викликає занепокоєння у людей і створює значні труднощі для лікарів в плані її максимально ранньої діагностики. У тому, як швидко розвивається і важко виявляється на початкових стадіях це новоутворення, полягає ще одна небезпека, що часто заважає своєчасній діагностиці. Вже протягом 1 року воно поширюється (метастазує) в лімфатичні вузли, а незабаром по лімфатичних і кровоносних судинах, практично, на всі органи — кістки, головний мозок, печінка, легені.

Причини

Основною сучасною теорією виникнення і механізму розвитку меланоми є молекулярно-генетична. Згідно з нею в нормальних клітинах відбувається пошкодження ДНК за типом генних мутацій, зміни числа генів, хромосомних перебудов (аберацій), порушення хромосомної цілісності, ферментної системи ДНК. Такі клітини стають здатними до пухлинного росту, необмеженого розмноження і швидкого метастазування.

Подібні порушення викликаються або провокуються ушкоджувальними факторами ризику екзогенного або ендогенного характеру, а також їх поєднаним впливом.

Екзогенні фактори ризику

До них відносяться хімічні, фізичні чи біологічні агенти зовнішнього середовища, що володіють безпосереднім впливом на шкіру.

Фізичні фактори ризику:

  1. Ультрафіолетовий спектр сонячного випромінювання. Його зв’язок з виникненням меланоми має парадоксальний характер: остання виникає переважно на закритих одягом ділянках тіла. Це свідчить про розвиток новоутворення не стільки в результаті прямого, скільки опосередкованого дії УФО на організм в цілому. Крім того, має значення не стільки тривалість, скільки інтенсивність опромінення. В останні роки в науковій літературі звертається увага на особливо високу небезпеку сонячних опіків — навіть отримані в дитинстві і юності, в старшому віці вони можуть зіграти значну роль в розвитку захворювання.
  2. Підвищений фон іонізуючої радіації.
  3. Електромагнітне випромінювання — пухлина зустрічається частіше серед осіб, професійно пов’язаних з телекомунікаційним обладнанням і електронною промисловістю.
  4. Механічна травма родимих плям, незалежно від її кратності, являє собою високий ризик. Остаточно неясно, чи є вона причиною або пусковим механізмом, проте цей фактор супроводжує 30-85% випадків захворювання на меланому.

Хімічні фактори

Мають значення переважно серед працюючих в області нафтохімічній, вугільній або фармацевтичної промисловості, а також у виробництві гуми, пластмас, вініл — і полівінілхлориду, ароматичних барвників.

З біологічних факторів найбільше значення мають:

  1. Особливості харчування. Високий рівень щоденного вживання в їжу білків і жирів тваринного походження, низьке споживання свіжих фруктів і овочів з високим вмістом вітамінів «A» і «C» та деяких інших біоактивних речовин є ризиком в плані розвитку поверхнево поширюються і нодулярных (вузлових) форм меланоми, а також пухлин неклассифицируемого типу зростання.

    Щодо систематичного вживання алкогольних напоїв теоретично передбачається можливість провокування ними зростання меланоми, але практичних підтверджень цьому немає. Точно доведено відсутність зв’язку між вживанням напоїв, що містять кофеїн (міцний чай, кава), і злоякісними новоутвореннями. Тому харчування при меланомі шкіри має бути збалансованим переважно за рахунок продуктів рослинного походження, особливо фруктів і овочів, і містити багате кількість вітамінів і антиоксидантів (чорниця, зелений чай, абрикоси та ін).
  2. Прийом оральних контрацептивних препаратів, а також естрогенних коштів, що призначаються з метою лікування порушень менструального циклу та вегетативних розладів, супутніх періоду менопаузи. Їх вплив на розвиток меланоми поки залишається тільки припущенням, оскільки чіткого взаємозв’язку не простежується.

Як меланома розвивається

Ендогенні фактори ризику

Вони поділяються на дві групи, одну з яких складають чинники, що є біологічною особливістю організму:

За темою:  Мазі і креми від дерматиту – назви препаратів і основні принципи місцевої терапії
  • низька ступінь пігментації — біла шкіра, блакитні і світлі очі, руде або світлий колір волосся, велика кількість веснянок, особливо рожевих, або тенденція до їх виникнення;
  • спадкова (сімейна) схильність — має значення в основному захворювання на меланому у батьків; ризик підвищується, якщо хворіла мати або в сім’ї було більше двох осіб з меланомою;
  • антропометричні дані — більш високий ризик її розвитку у людей з шкіри площею більше 1,86 м2;
  • ендокринні розлади — високий вміст статевих гормонів, особливо естрогенів, і меланостимулирующего гормону (мелатонін), що виробляється в середній і проміжної частки гіпофіза; зменшення їх продукції у віці після 50 років співпадає зі зниженням частоти розвитку меланоми, хоча окремі автори, навпаки, свідчать про збільшення її частоти в старшому віці;
  • стану імунодефіциту;
  • вагітність і лактація, що стимулюють трансформацію пігментних невусів у меланому; це властиво переважно для жінок з пізньою першою вагітністю (у віці після 31 року), вагітністю та великим плодом.

Друга група — це невуси, що представляють собою шкірні зміни патологічного характеру і характеризуються максимальним ступенем імовірності переродження в меланому, а також є її попередниками. Це доброякісні утворення, які складаються з пігментних клітин (меланоцитів) різного ступеня зрілості (диференціювання), розташованих в різній кількості в різних шарах шкіри. Вроджений невус називається рідною плямою, але в побуті всі утворення цього типу (вроджені та набуті) називають родимими плямами. Найбільший ризик являють собою:

  • чорні або темно-коричневі пігментні невуси розміром від 15 мм і більше;
  • наявність 50 і більше цих утворень будь-якого розміру;
  • меланозу Дюбрейля — являє собою маленьке, повільно збільшується з роками, коричневе пляма з неправильними контурами, яке зазвичай локалізується на обличчі, кистях рук, на шкірі грудної клітки, рідше — на слизовій оболонці порожнини рота;
  • шкірна пігментна ксеродерма, характерна високою чутливістю до сонячних променів; це спадкове захворювання, яке передається дітям тільки при наявності специфічних змін ДНК обох батьків; ці зміни приводятк відсутності здатності клітин до відновлення після пошкодження ультрафіолетовим випромінюванням.

Як відрізнити родимку від меланоми?

Справжня частота розвитку останньої з невуса не з’ясована. Встановлені типи невуса з найбільш високим ризиком: складний тип — становить 45%, пограничний — 34%, внутридермальный — 16%, блакитний невус — 3,2%; гігантський пігментований — 2-13%. При цьому вроджені освіти складають 70%, придбані — 30%.

Симптоми меланоми

На початкових етапах розвитку злоякісної пухлини на здоровій шкірі, а тим більше на тлі невуса, явних візуальних відмінностей між ними мало. Доброякісні родимі плями характерні:

  1. Симетричною формою.
  2. Плавними рівними контурами.
  3. Рівномірної пігментацією, що надає освіту забарвлення від жовтого до коричневого і навіть іноді чорної.
  4. Плоскою поверхнею, що знаходиться на одному рівні з поверхнею навколишньої шкіри або незначно рівномірно над нею підноситься.
  5. Відсутністю збільшення в розмірах або незначним зростанням протягом тривалого часу.

Кожне «родима» пляма проходить такі стадії розвитку:

  1. Прикордонний невус, що представляє собою плямисте освіта, гнізда клітин якого розміщуються в епідермальному шарі.
  2. Змішаний невус — клітинні гнізда мігрують в дерму по всій площі плями; клінічно такий елемент являє собою папулезное освіта.
  3. Внутридермальный невус — клітини освіти повністю зникають з епідермального шару і залишаються тільки в дермі; освіта поступово втрачає пігментацію і зазнає зворотного розвитку (інволюції).

Як виглядає меланома?

Вона може мати вигляд плоского пігментного або непигментированного плями з невеликим підйомом, округлої, полігональної, овальної або неправильної форми з розміром в діаметрі більше 6 мм. Вона тривалий час може зберігати гладку блискучу поверхню, на якій у подальшому виникають невеликі виразки, нерівності, кровоточивість при незначній травмі.

Пігментація частіше носить нерівномірний характер, але більш інтенсивна у центральній частині, іноді з характерним обідком чорного забарвлення навколо підстави. Забарвлення всього новоутворення може бути коричневою, чорною з синюватим відтінком, багровим, строкатою у вигляді окремих нерівномірно розподілених цяток.

У ряді випадків воно набуває вигляду розрослися папілом, нагадуючи «кольорову капусту», або форму гриба на широкій основі або на ніжці. Поряд з меланомою іноді виникають додаткові окремі або зливаються з основною пухлиною осередки («сателіти»). Зрідка пухлина виявляється обмеженим почервонінням, превращающимся в постійну виразку, дно якої заповнюється розростаннями. При розвитку на тлі рідного плями злоякісна пухлина може розвиватися на його периферії, формуючи асиметричне освіта.

Достатнє уявлення населення про те, які початкові ознаки меланоми, в значній мірі сприяє її своєчасного (на початкових стадіях) і результативного лікування.

За темою:  Радіочастотна ліпосакція body tite (RFAL)

Стадії розвитку злоякісної пухлини:

  • Початкова, або місцева (insitu), обмежена;
  • I — меланома товщиною 1 мм з пошкодженою поверхнею (виразки) або 2 мм — з неушкодженої;
  • II — товщина до 2 мм з наявністю пошкодженої поверхні або більше 2 мм (до 4 мм) з гладкою поверхнею;
  • III — пухлина з будь-якими поверхнею і товщиною, але вже з прилеглими вогнищами або метастазами хоча б один «черговий» (близько розташований) лімфатичний вузол;
  • IV — проростання пухлини в підлеглі тканини, віддалені шкірні ділянки, метастази у віддалені лімфатичні вузли, легені або інші органи — мозок, кістки, печінку і т. д.

Велике значення має знання достовірних і значущих симптомів переходу доброякісних утворень в активний стан. Як розпізнати злоякісне утворення і момент трансформації в нього рідного плями? Ранні ознаки такі:

  1. Збільшення площинних розмірів до того незмінною або дуже повільно збільшується родимки, або швидке зростання знову виник невуса.
  2. Зміна форми або обрисів вже існуючого освіти. Виникнення на будь-якому його ділянці ущільнень або асиметрії контурів.
  3. Зміна кольору або зникнення рівномірності забарвлення існуючого або придбаного «рідного» плями.
  4. Зміна інтенсивності (збільшення або зменшення) пігментації.
  5. Поява незвичайних відчуттів — свербіж, поколювання, печіння, «розпирання».
  6. Виникнення почервоніння навколо рідного плями у вигляді віночка.
  7. Зникнення волосся з поверхні освіти, якщо вони були, зникнення шкірного малюнка.
  8. Поява тріщин, лущення і кровоточивості при незначних травмах (легке тертя одягом) або навіть без них, а також розростань за типом папіломи.

Наявність одного з цих симптомів, а тим більше їх поєднання — привід для звернення пацієнта в спеціалізований лікувально-профілактичний заклад онкологічної спрямованості для проведення диференціальної діагностики і вирішення питання про те, як лікувати меланому, що залежить від її типу і стадії розвитку.

Діагностика

Діагностика злоякісної пухлини здійснюється в основному за допомогою:

  1. Ознайомлення зі скаргами пацієнта, уточнення характеру змін «підозрілого» освіти, його візуального огляду, огляду всього пацієнта з метою підрахунку кількості родимих плям, виділення серед них відрізняються і подальшого їх дослідження.
  2. Проведення загальноклінічних досліджень крові та сечі.
  3. Апаратної дерматоскопії, що дозволяє оглянути в шкірних шарах, збільшених у кілька десятків разів (від 10 до 40), новоутворення і зробити досить точний висновок про його характер і межі за відповідними критеріями діагностики.
  4. Ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії спинного і головного мозку, рентгенографії органів грудної клітини, що дозволяють визначити поширення і наявність метастазів в інших органах.
  5. Цитологічне дослідження мазка (при наявності виразок) або/та матеріалу, отриманого з допомогою пункції лімфатичного вузла (в окремих випадках). Іноді дослідження пунктату з збільшеного лімфатичного вузла дозволяє діагностувати наявність захворювання при уявній відсутності первинної пухлини.
  6. Эксцизионной біопсії, сенс якої полягає у висіченні освіти, «підозрілого» на злоякісну пухлину (в межах 0,2-1 см назовні від країв) з наступним терміновим гістологічним дослідженням. При підтвердженні діагнозу меланоми негайно проводиться подальше її радикальне видалення. Така діагностика здійснюється в тих випадках, коли всі інші результати попередніх досліджень залишилися сумнівними.

Деякі види меланом

Розрізняють безліч типів меланоми, в залежності від клітинного складу і характеру росту. Така класифікація пояснюється тим, що різні форми володіють різною тенденцією до локального поширення і швидкості метастазування. Вона дозволяє онколога зорієнтуватися у виборі тактики лікування.

Ахроматична, або беспигментной меланома

Зустрічається значно рідше інших видів і важко діагностується у зв’язку з тим, що має забарвлення звичайної шкіри і помічається хворими вже на пізніх стадіях розвитку. Її формування починається з невеликого ущільнення, яке по мірі збільшення покривається мелкопластинчатыми епітеліальними лусочками і набуває шорстку поверхню.

Іноді це новоутворення має вигляд рубчика з нерівномірними краями, інколи фестончатими форми, рожевого або білястої забарвлення. Поява віночка запального характеру супроводжується набряком, свербінням, іноді випаданням волосся і ранками. Чи можна вилікувати беспигментную меланому? Ця форма захворювання дуже небезпечна у зв’язку з пізнім виявленням, тенденцією до агресивного росту і дуже швидкому, на ранніх стадіях, метастазування. Тому при I стадії ще можливе ефективне лікування, на більш пізніх стадіях захворювання навіть після інтенсивного радикального лікування відбувається рецидив пухлини або розвиток метастазів.

Веретеноклеточная меланома

Отримала таку назву, у зв’язку з характерною формою клітин, що визначається при гістологічному або цитологічному дослідженні. Вони мають вид веретена і розташовані окремо один від одного. Переплітаючись цитоплазматичними відростками різної довжини, які простираються іноді на значні відстані, клітини пухлини утворюють тяжі, скупчення, пучки.

За темою:  Целюліт: причини його появи, стадії процесу та методи терапії

Форма ядер і їх кількість в різних клітинах неоднакові: можуть бути клітини з двома і більш витягнутими великими, овальними, округлими ядрами. Меланін концентрується переважно у відростках, завдяки чому вони набувають зернистий, крапчастий вигляд, що відрізняє їх від саркоми або пухлини нервової тканини (невринома).

Із-за значної подібності з клітинами родимок цитологічна діагностика нерідко представляє чималі труднощі.

Нодулярная, або вузлова меланома

Серед діагностованих займає 2-е місце і становить від 15 до 30%. Зустрічається частіше у віці після 50 років на будь-яких ділянках тіла, але зазвичай на нижніх кінцівках у жінок і на тулуб у чоловіків, нерідко — на тлі невуса. У зв’язку з вертикальним зростанням, вона є однією з найбільш агресивних і характерна стрімкою течією — 0,5-1,5 року.

Ця пухлина має овальну або округлу форму і до моменту звернення пацієнта до лікаря, як правило, вже набуває вигляд бляшки з чіткими кордонами і піднятими краями, чорну або незвично синьо-чорне забарвлення. Іноді вузлова меланома досягає значних розмірів і має форму поліпа з гиперкератической або изъязвляющейся поверхнею.

Подногтевая меланома

Форма акрально-лентигинозной пухлини, що вражає шкіру долонь і стоп. Вона становить 8-15% всіх меланом і частіше локалізується на першому пальці рук або ніг. У пухлини нерідко відсутня фаза радіального росту, у зв’язку з чим діагностика на ранніх стадіях утруднена. Протягом 1-2-х років вона поширюється на матрикс нігтя і частину або всю нігтьову пластину, яка набуває коричневе або чорне забарвлення. З’являються папули і вузли нерідко позбавлені пігменту, тому захворювання спочатку не привертає до себе уваги хворого і триває місяцями. В подальшому виникають виразки і розростання грибоподібного типу.

Читайте також: Злоякісні родимки

Лікування меланоми шкіри

Головний метод — це хірургічне ножове, лазерне або радіохвильове висічення пухлини. При наявності метастатичних вогнищ застосовується поєднання хірургічного методу з хіміо — та імунотерапії.

Як видаляють злоякісне новоутворення?

Якщо метастази пухлини не виявлені, уражену ділянку шкіри на тілі і кінцівках січуть на відстані 3-5 см від видимого краю разом з підшкірною жировою клітковиною, апоневрозом або м’язовою фасцією. При локалізації на шкірі обличчя, кистей і поблизу природного отвори — на відстані 2-3 см, на пальцях (подногтевая форма) — здійснюється ампутація або екзартікуляція, на верхніх і середніх відділах вушної раковини — видалення останньої.

При наявності виразок пухлини, яка проростає в дерму, а також наявність метастазів в найближчому («черговому») лімфатичному вузлі проводиться одночасне видалення усього «пакету» лімфовузлів з підшкірною клітковиною.

Лікування після операції

Терапія здійснюється в основному при наявності метастазів або хоча б при підозрі на таку можливість. У цих цілях застосовується хіміотерапія, імунотерапія або їх поєднання. Найбільш поширені препарати для лікування внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення Циклофосфану, Имидазолкарбоксамида, Цисплатину, Дакарбамазина, Кармустіна. Частіше проводиться комбіноване лікування цими препаратами з Вінбластином і Метатриксатом, а також з імунопрепарати — Інтерлейкіном-2 чи Інтерфероном-альфа. Така комбінація сприяє запобіганню виникнення рецидивів.

Меланома характеризується низькою чутливістю до радіоактивного випромінювання. Тому променева терапія проводиться тільки як симптоматичне або паліативне вплив, а також у випадках відмови хворого від радикальної хірургічної операції. Крім того, вона іноді застосовується в якості передопераційної підготовки і після операції.

Після радикального лікування всі хворі підлягають постійній диспансеризації в цілях своєчасного виявлення та лікування рецидиву ракового новоутворення.