Екзема: симптоматика, класифікація, методи лікування

Екзема — розповсюджене шкірне захворювання, яким страждає 2 — 10%, а в індустріально розвинених державах до 20% населення працездатного віку. У числі всіх шкірних захворювань у клінічній практиці дерматологів ця хвороба зустрічається найчастіше і становить близько 30-40%. Заразна чи екзема при такому широкому поширенні? Вона не є наслідком впливу інфекційного збудника, а значить, немає і шляхів її передачі від людини до людини.

Що таке екзема та її патогенез

Екзема — хронічне захворювання, обумовлене запальними процесами в епідермісі і дермі і характеризується:

  • великим числом різноманітних провокуючих факторів;
  • безліччю варіантів висипки, елементи якої одночасно перебувають на різних стадіях свого розвитку;
  • нерідкою тенденцією до частих рецидивів і збільшення тяжкості клінічного перебігу;
  • високою стійкістю до впливу багатьох терапевтичних методів.

В основі патогенезу (механізми виникнення і розвитку захворювання лежать:

  1. Полівалентна сенсибілізація (реактивна сприйнятливість) до алергенним факторів. Вона має переважне значення в розвитку контактної та мікробної форм екземи, що підтверджується позитивними результатами проведення шкірних алергічних проб. Крім того, у таких хворих виявляється відносна недостатність імунної системи, в результаті чого виникає патологічна хронічна запальна реакція на мікробні антигени.
  2. Підвищена чутливість до центральним і периферичним нейрогенним подразників. Роль центральної нервової системи підтверджується симетричністю шкірних поразок, свербінням, виникненням рецидивів після психологічних навантажень і емоційного стресу, позитивним ефектом після проведення сеансів гіпнотерапії.

    Виникнення або рецидив захворювання після травми або іншого сильного механічного, температурного або хімічного подразнення, в результаті порушень функцій травної системи, печінки, нирок свідчить на користь участі периферичної і вегетативної нервової системи в механізмах розвитку захворювання. Цей зв’язок реалізується за типом висцеро-кутанных рефлексів, тобто, по рефлекторній дузі, що зв’язує шкіру зі спинним мозком і з внутрішніми органами (подразнення внутрішніх органів супроводжується шкірною реакцією).
  3. Спадкова схильність: перераховані в першому і в другому пунктах фактори не у всіх людей призводять до відповідної реакції організму за типом розвитку екземи.

Класифікація екземи та її гістологічна структура

Незважаючи на те, що захворювання відомо давно і діагностика не викликає труднощів, до цих пір немає чіткого уявлення про етіологію (причини і умови) її виникнення і немає достатньо ефективних методів повного лікування. З цієї причини класифікація не може ґрунтуватися на этиологическом факторі.

Класифікація

Російські дерматовенерологи в практичній діяльності дотримуються класифікації, що базується на особливостях патогенезу і клінічних проявів патології і згідно з якою розрізняють такі форми екземи:

  1. Ідіопатична (при відсутності видимих об’єктивних факторів, що її спровокували), або істинна, і дісгідротіческая як її різновид.
  2. Мікробна екзема та її різновид — монетовидная (нумулярная) форма.
  3. Дитяча.
  4. Себорейна.
  5. Професійна, яку деякі фахівці вважають більш правильним називати контактною.
  6. Посттравматична (в окрему форму виділяється не всіма дерматологами).

Проте дитяча екзема, характерна віковим розвитком і супроводжується болісним, вираженим свербінням, протікає без утворення одного з основних симптомів екземи — серозних «колодязів». Відсутній цей симптом і себорейної форми захворювання, що протікає на тлі себореї та зумовленої дрожжеподобным овальним грибком (Pityrosporumovale). Тому більшість фахівців відносять дитячу та себорейний форми до атопічного та себорейному дерматитів, не до екземі.

Але загальноприйнятої класифікації не існує, що пов’язано в основному з припущенням про відсутність якої-небудь однієї причини екземи та визнання її полиэтиологичности, тобто многопричинности.

Залежно від перебігу розрізняють наступні стадії хвороби:

  • гостру, яка триває протягом 2 місяців;
  • підгостру — більш «м’яке», але затяжний перебіг тривалістю до півроку;
  • хронічну, що протікає з рецидивами та ремісіями невизначено тривалий час.

Від характеру перебігу та форми захворювання багато в чому залежить вирішення питання про те, як лікувати екзему, тобто вибір лікарських препаратів та інтенсивність впливу.

Загальна для всіх форм гістологічна картина

Незважаючи на відмінність форм захворювання, зрізи тканин ураженої ділянки під мікроскопом мають однотипну структуру, яка залежить тільки від гостроти захворювання.

Гостра стадія характеризується міжклітинних і внутрішньоклітинним набряком як ознака інтенсивного запального процесу. Це виражається в наявності в збережених ділянках тканини гнізд паракератоз (порушення ороговіння клітин епідермісу) і лейкоцитарних скупчень. У епідермі відзначаються потовщення рогового шару (акантоз), міжклітинний і внутрішньоклітинний набряк. Скупчення серозної рідини між клітин місцями розриває тонкі клітинні з’єднання, що призводить до формування наповнених серозною рідиною порожнин, і тканина набуває схожість з наповненою водою губкою (спонгиоз).

В результаті внутрішньоклітинних дистрофічних процесів у клітинах виникають вакуолі (простір), заповнені брак клітинними структурами. Поступово вакуолі збільшуються і заповнюють всі внутрішньоклітинний простір. Такі клітини спочатку визначаються під мікроскопом у вигляді скупчень. Вони зливаються і утворюють дуже дрібні пухирці, заповнені клітинними структурами, а також гістіоцитами і форменими елементами клітинами крові — лімфоцитами, нейтрофілами, еозинофілами.

За темою:  Дистрофія нігтів (ониходистрофия) – в чому причина і яке лікування

Збільшуючись, бульбашки стають вже видимі оком. Вони розкриваються, утворюючи так звані «серозні колодязі». Лімфатичні і кровоносні судини цих ділянок розширені, тканина навколо них набрякла (периваскулярний набряк). Через стінки судин додатково пропотевает рідина з форменими елементами крові. У прикордонній між епідермісом і дермою щільною платівці виникають дефекти, через які серозна рідина у великій кількості посилено надходить з набряклою дерми в епідермальний шар (экзоцитоз) і далі — через міжклітинні простори епідермісу в «серозні колодязі», що відзначається як мокнутие уражених ділянок шкірної поверхні.

Підгостра стадія. Вона характерна зниженням інтенсивності запального процесу — зменшуються кількість розширених судин і периваскулярний набряк, ще залишаються поодинокі пухирці, набряк дерми і экзоцитоз зберігаються, але вони менш виражені. Акантоз набуває більш чіткі обриси, а паракератоз на ураженій ділянці стає дифузним (поширеним).

Хронічна стадія супроводжується ще більш значним зменшенням периваскулярного набряку, числа гістіоцитів і формених елементів крові в дермі, вираженим акантозом в епідермісі, підвищеним клітинним поділом на тлі ділянок паракератоз, наявністю невеликих спонгиозных зон. Крім того, відзначається наявність надмірної кількості капілярів і артеріол з потовщеними стінками.

Отже, для всіх варіантів і стадій захворювання притаманні з різною вираженістю наступні гістологічні ознаки:

  • «серозні колодязі»;
  • инфильтаты навколо дрібних судин;
  • набряк дерми і епідермального шару;
  • паракератоз, спонгиоз і акантоз.

Ідіопатична форма

Симптоми екземи

Основною особливістю цієї, найбільш поширеною, форми екземи є відсутність клінічно визначених патогенетичних компонентів. Зазвичай можна встановити тільки провокуючі фактори. Екзематозні вогнища можуть бути множинними та поодинокими, навіть поодинокими.

Вони локалізуються на будь-яких ділянках шкірних покривів і мають різні розміри, іноді вражають значні за площею ділянки.

Гостра стадія ідіопатичною екземи

Клінічна картина є відображенням стадійності процесу. Гостра стадія, у свою чергу, також умовно поділяється на стадії:

  1. Еритематозну, що починається з появи рожево-червоних плям. Їх кількість і розміри швидко збільшуються, вони зливаються між собою, утворюючи поширене, помірно набрякле, інтенсивне почервоніння (еритема) запального характеру, яке трохи підноситься над поверхнею шкіри.
  2. Папулезную — в області еритематозного плями і навколо нього виникають дрібні, набряклі, тестоватой консистенції і рожевою забарвлення вузлики (папули).
  3. Везикулезную — це стадія трансформації папульозного висипу везикулезную. Папули заповнюються стерильної прозорої серозною рідиною і перетворюються в пухирці. Останні розкриваються, оголюючи яскраво-червону ерозивну поверхню.
  4. Стадію мокнення. Ерозії названі екзематозні «серозними колодязями», оскільки з них відбувається постійне виділення серозної рідини. Поступово «серозні колодязі» зливаються. Залишаючись відокремленими, що помітно при уважному візуальному огляді, вони, в той же час, об’єднуються в яскраво-червоні вогнища без рогового епітеліального шару. Підстава вогнищ піднесено за рахунок набряклості і не має чітких обрисів. З самих осередків інтенсивно і рясно виділяється серозна рідина, що просочує білизна і пов’язки.
  5. Крустозную, що характеризується згасанням запалення, припиненням формування нових везикулезных елементів, підсихання мокнучі поверхні вогнищ і освітою жовтуватих напівпрозорих тонких скоринок, які також трансформуються і збереглися бульбашки. Якщо приєднується стафілококова інфекція і з’являється гнійна домішка і кров, кірки стають каламутними відповідно з жовтим або бурим забарвленням.
  6. Сквамозную, або лускату. Поступово епітеліальний роговий шар під кірками відновлюється, а останні відпадають. Осередки набувають синюшно-рожевий колір, їх поверхня покрита висівкоподібними дрібними шелушащимися лусочками. Надалі відбуваються припинення лущення і відновлення нормальної забарвлення поверхні шкіри, що говорить про остаточне завершення гострої стадії і настанні ремісії.

Це опис носить схематичний характер. Динамічний розвиток (еволюція) від початкової еритеми до скоринок і лусочок і наявність елементів на різних стадіях розвитку на одній екзематозні площі носить назву «еволюційний поліморфізм». Тобто в межах всього вогнища в цілому немає чіткої послідовності стадій. Вони нашаровуються одна на іншу: на набряку еритематозний поверхні вогнища одночасно співіснують «серозні колодязі», папульозні і везикульозний висип, кірки, лущення і очищені зони.

Всі стадії, крім 4-ї, супроводжуються незначним або помірним свербежем і почуттям печіння. При 4-й стадії відбувається відторгнення рогових шарів, а іноді і частково зернистого. Тому відчуття свербежу в період мокнутия змінюється хворобливістю.

Приєднання стафілококової або стрептококової інфекції є частим ускладненням, що призводить до нагноєння і формування масивних гнійних жовтуватих кірок.

За темою:  Плоскоклітинний рак шкіри: прогноз життя, методи лікування, форми і типи захворювання

Крім того, протягом гострого процесу може мати абортивний (перерваний) характер, тобто відбуватися непослідовно, минаючи одну, дві і більше стадій. Наприклад, стадія еритеми може відразу переходити в лускату. Стадія гостроти перебігу, в залежності від якої вибираються препарати для лікування екземи, визначається по переважанню в осередках тих чи інших елементів.

Підгостра стадія

Гостра екзема вкрай рідко закінчується повним одужанням. Як правило, протягом 1,5 – 2-х місяців вона трансформується в підгостру. Контури вогнищ набувають виразність, мокнутие і набряклість незначні або зовсім відсутні, рожево–синюшна забарвлення втрачає яскравість. На поверхні вогнищ з’являється різного ступеня вираженості шкірний малюнок, зберігаються нечисленні елементи (кірки, везикули і папули).

Хронічна стадія

Протягом в середньому півроку підгостра стадія переходить в хронічну з невизначено тривалим перебігом. Іноді вона виникає непомітно, минаючи гостру і підгостру фази розвитку. Для її вогнищ властиві:

  • чіткість обрисів і щільність вогнища при промацуванні;
  • синюшність (синюватий колір) зі світло-рожевим відтінком;
  • неправдоподібний шкірний малюнок поверхні вогнища;
  • відсутність мокнення і набряклості;
  • наявність окремих груп везикулезных і папулезних елементів, кров’янистих кірок і мелкопластинчатых лусочок.

При всіх стадіях, гострій, підгострій або хронічній, поблизу або на віддалі від вже наявних вогнищ можуть з’являтися нові. Як хронічний, так і підгострий періоди захворювання протікають з фазами ремісій і рецидивів. Симптоматика загострень така ж, як і при гострій стадії.

Дісгідротіческая екзема

Вона характерна локалізацією вогнищ тільки в області долонь і підошовної поверхні стоп. Особливості її симптоматики обумовлені значно більшою, порівняно з іншими ділянками тіла, товщиною епідермальних верств, особливо рогового. До клінічних особливостей відносяться:

  1. Слабо виражена еритема.
  2. Значні розміри везикул (до 4-5 мм), мають щільну покришку.
  3. Групування везикулезных елементів з утворенням невеликих вогнищ.
  4. Злиття пухирців в єдині порожнини з численними камерами.
  5. «Комірець» рогового шару навколо екзематозного вогнища.

Мікробна форма

Вона виникає в результаті підвищення реактивної чутливості тканин та клітин до мікробного антигену і розвивається зазвичай на тих ділянках, які були вражені гнійною інфекцією, особливо стрептодермией дифузного характеру. На відміну від справжньої, вогнища мікробної екземи асиметричні і локалізуються переважно в області гомілок, стоп, за вушною раковиною, під молочною залозою і навколо сосків.

Контури вогнищ крупнофестончатые або округлі, чітко відмежовані від здорової шкіри. Межі облямовані роговим шаром, що відшаровується у вигляді «комірця», на периферії якого часто буває помітний рожевий обідок. Пластинчасті кірки бурого, жовто-зеленуватого або жовтого кольору покривають вогнища частково або повністю. Після їх видалення (або на вільних від них місцях) відкривається мокнуча синюшно-рожева поверхню з екзематозні «колодязями», з яких по краплях виділяється серозна рідина (вологий тип мікробної екземи).

У деяких випадках на поверхні або поряд з вогнищами розташовуються дрібні бульбашки і запалені волосяних фолікулів (фолікуліт). У випадках тривалого плину відділення серозної рідини припиняється, поверхня стає сухою, блискучою і застійно-синюшного з великими, легко слущивающимися лусочками, одиничними везикулами і екзематозні «колодязями» (сухий тип мікробної екземи).

Нумулярная форма розвивається при наявності віддалених хронічних вогнищ інфекції — при хронічному тонзиліті, хронічних риносинуситах, гранульомі зуба, хронічному отиті і т. д. Ця форма відрізняється правильними округлими обрисами вогнищ в діаметрі до 15-30 мм, рідше — більше. Осередки з крапельним мокнутием і червонувато-синюшного забарвлення трохи підносяться над навколишньою поверхнею. Стадії процесу ті ж.

Професійна, або контактна екзема

Ця форма захворювання розвивається як наступний етап дерматиту алергічного походження. Фактором ризику в цьому випадку є тривалий контакт з хімічними виробничими або побутовими сенсибилизаторами. Переважна локалізація вогнищ — області обличчя і шиї, тильній поверхні кистей, області передпліч і зовнішніх статевих органів, околоректальных зон.

Характер вогнищ — виражена набряклість, яскрава еритема і велике число везикулезных елементів. Відмінності від ідіопатичної форми:

  • менша вираженість еволюційного поліморфізму елементів;
  • швидке «загасання» процесу при відсутності хімічного антигену;
  • відсутність самостійних рецидивів при усунення подразника.

В результаті тривалого перебігу контактна форма переходить у справжню.

Посттравматична форма

Це досить рідкісна форма екземи, в якій деякі автори виділяють 3 варіанти:

  • розвиток на подвергшемся механічного пошкодження ділянці шкіри; це може бути як ізольована реакція саме на пошкодження, а може представляти собою изоморфную реакцію неясною природи на провокуючий фактор (феномен Кебнера), незалежно від його характеру — татуювання, порізи, поверхневе ушкодження епідермісу, укус комах або тварин, опікова травма; изоморфная реакція зазвичай розвивається через кілька тижнів після механічного подразнення.
  • екзема у зоні постампутационной кукси.
  • екзематозний вогнище в області посттравматичного потовщення нерва (неврома).
За темою:  Пілінг з хлоридом кальцію - простий, доступний, ефективний

Симптоматика цієї форми аналогічна ідіопатичною.

Таким чином, для всіх форм екземи загальними ознаками є:

  1. Экзоцитоз і серозні «колодязі».
  2. Еволюційний поліморфізм.
  3. Майже постійний невираженний свербіж ураженої зони.

Лікування екземи

Терапія захворювання включає в себе:

  1. Обмеження або повне виключення водних процедур в області уражених ділянок, особливо при поширених варіантах захворювання.
  2. Дієтичне харчування, особливо при істинної екземі. Продукти повинні бути неаллергенными і з низьким вмістом вуглеводів, жирів, а в деяких випадках і тваринних білків у вигляді м’яса, з відсутністю гострих і екстрактивних речовин, а також прянощів. Необхідно вживання рослинних білків, молочних продуктів, фруктів і овочів, багатих вмістом вітамінів і мікроелементів. Слід звернути увагу на продукти, при вживанні яких почалося захворювання. Іноді рекомендується гіпоалергенна дієта.
  3. Патогенетичну терапію.
  4. Фізіотерапевтичні процедури — застосування гелій-неонового лазера на вогнища ураження, локальна та загальна дозоване ультрафіолетове опромінення, селективне фототерапевтичне вплив. При всіх стадіях ефективним є використання озонової терапії. При локалізації на стопах і кистях, особливо при дисгидротической екземі, вона застосовується місцево, при поширених варіантах — системно, тобто внутрішньовенно вводиться озонований фізіологічний розчин.
  5. Бальнеоталассотерапию і курортне лікування, особливо в літній період. Найбільш ефективні результати відзначаються після лікування на Мертвому морі або на узбережжі Чорного або Середземного моря.
  6. Нормалізацію сну, режиму праці і відпочинку, обмеження фізичних і, по можливості, психологічних навантажень.

Патогенетична терапія

З метою впливу на механізми захворювання використовуються препарати для лікування екземи місцевого та загального впливу.

Місцева терапія має особливе значення на всіх стадіях. У період рясного мокнутия призначаються примочки з розчинами антисептиків або вологі, поступово висихають пов’язки, змочені в таких же розчинах — 1-2% розчин борної кислоти, розчин фурациліну, діоксидин, метиленовий синій, хлоргексидин, марганцевокислий калій (1 гр. на 5 л води), 2% розчин борної кислоти.

У разі не дуже вираженого, але наполегливої мокнути або при стиханні запальних процесів використовуються в’язкі розчини — буровська рідина, свинцева вода, борна кислота з етиловим спиртом і свинцевою водою («гулярдова вода»), також знімає свербіж, резорцин (1-2%) або ляпіс (азотнокисле срібло 0,25-0,1%). Два останніх препарату мають і бактерицидним ефектом.

Під час згасання мокнутия, а також при хронічному перебігу в періоди ремісії призначаються мазі, креми і лосьйони (1 раз на день) з вмістом кортикостероїдних гормонів: Целестодерм «B» (крем і мазь), Элоком (крем, мазь і лосьйон), Преднізолонова і Гидрокортизоновая мазь і ін Вони використовуються протягом 1,5-2-х місяців.

В останні 2-3 тижні для запобігання нагноєння рекомендується перехід на гормональні препарати, в складі яких містяться протимікробні компоненти, наприклад, Тридерм (бетаметазон з клотримазолом та гентаміцином), Дипросалик (бетаметазон з саліцилової кислотою) та ін. Використання відповідних лікарських форм (лосьйони, мазі або крему) залежить від стадії запалення.

При наявності сухих кірок і рясних лусочок, а також при дисгидротических формах екземи особливо ефективно застосування крему і мазі Элоком – C і Дипросалик.

При контактній формі псоріазу необхідно, найголовніше, усунення джерела місцевої сенсибілізації, а при посттравматичної, яка обумовлена постампутационной чи посттравматичної невромой показано хірургічне лікування.

Загальна терапія полягає в застосуванні препаратів системної дії:

  • антигістамінних засобів, що мають протиалергічну і протисвербіжну дію;
  • детоксикантов (Гемодез внутрішньовенно) і сорбентів — Поліфепан, Ентеросан, Полісорб та ін;
  • імуномодуляторів;
  • аскорбінової кислоти в гострій стадії, у наступних стадіях можливе додавання, але з обережністю, інших вітамінів;
  • седативних і снодійних засобів, транквілізаторів та антидепресантів;
  • при наполегливому перебігу і поширених варіантах — прийом всередину і введення внутрішньом’язово глюкокортикоїдних препаратів (Преднізолон, Дексаметазон, Метипред, Дипроспан).

Велика увага приділяється нормалізації функції шлунково-кишкового тракту і корекції гормонального статусу, джерел санації хронічної інфекції в організмі.

Терапевтичний вплив має бути індивідуальним, спрямованим на всі ланки патогенетичної ланцюга та з урахуванням стадій при будь-якій формі захворювання.