Диспластичний пігментний невус: коли і як видаляти?

Своєчасна та правильна діагностика злоякісних новоутворень, раннє виявлення їх маркерів і самих передракових захворювань — це одна з найбільш актуальних завдань і проблем сучасної медицини, в тому числі і дерматології. Найбільш агресивним злоякісним шкірним освітою є меланома, середньорічне збільшення якої серед населення з білою шкірою становить 3-7%.

У той же час, відзначається значне зниження смертності від нього. Це відбувається завдяки ранньому виявленню осіб з високими факторами ризику і лікування новоутворень, які вважаються попередниками меланоми шкіри, одним з яких є диспластичний меланоцитарный невус, або меланоцитарная дисплазія «родимих» плям. В половині всіх випадків меланоми виникають на тлі меланоцитарных елементів.

Загальне поняття про меланоцитарных невуса

Вони являють собою доброякісні пухлиноподібні освіти і зустрічаються у 75% людей європеоїдної раси. Лише окремі форми, більшість з яких придбані, являють собою маркери меланоми або трансформуються в неї. Саме їх виявлення і має величезне значення для фахівців будь-яких профілів медицини.

Як доброякісний диспластичний невус, так і злоякісні меланоцитарные, або пігментні, освіти і пухлини формуються з меланоцитів епідермісу (епідермальні), дерми (дермальні) або одночасно з меланоцитів обох шарів (складні). Меланоцити — клітини, здатні продукувати пігмент меланін у своїх меланосомах. В нормальних незмінених шкірних покривах у вигляді окремих одиничних клітин вони розташовуються між базальними эпидермоцитами в базальному епідермальному шарі.

Звичайні «родимі плями з меланоцитів — це порок розвитку у вигляді формування доброякісних новоутворень, більша частина яких не є істинними пухлинами, а лише скупченням і проліферацією (збільшенням кількості клітин і зміною змісту в них пігменту. Клінічні форми меланоцитарных утворень представляють собою відображення різних етапів перетворення, розвитку і переміщення пігментних клітин від епідермального шару в сосочковий і накопичення меланіну.

Вони виникають частіше в ранньому дитячому віці, дещо рідше — вже в перші дні після народження (вроджені).Такі родимі плями поступово збільшуються і досягають в діаметрі 3-7 мм в пубертатному віці. Вроджені невуси зустрічаються серед 1-6% новонароджених дітей, які можуть бути різних розмірів (від 15 до 20 мм і більше) і відносяться до меланомоопасным утворень, ступінь небезпека яких корелює з розмірами.

Епідермальні придбані освіти, як правило, протягом декількох років або десятиліть поступово піддаються зворотному розвитку і зникають. У той же час, диспластичний пігментний невус, що виникає в епідермальної зоні і є змішаним меланоцитарным освітою, є передраковим. Причини їх переродження досі не встановлені. До цього можуть призводити процеси мутації в генах, які відповідальні за клітинний розподіл, так і в генах, що впливають на пригнічення росту пухлин.

Диспластичний невус — що це

«Диспластичний невус» — це збірне поняття групи придбаних пігментних шкірних новоутворень меланоцитарного походження з діаметром плями, що перевищує розмір в 6 мм. Вони виникають на тлі незміненої шкіри або як компонент складного невоклеточного (непухлинного) новоутворення. Синоніми цього терміну — «атипова меланоцитарная дисплазія», «диспластичний невус Кларка», «атипову родима пляма», і деякі інші.

За темою:  Кріопілінг особи: що це, протипоказання, ефект

Диспластическое пляма має специфічними атиповими проявами клінічного і морфологічного характеру (безладним розростанням атипових варіантів меланоцитів), що дозволяє вважати його самостійною формою меланоцитарного ураження шкіри. Ці утворення, займаючи проміжне положення між меланоцитарным освітою та злоякісну меланому поверхнево поширюється типу, по суті, є, переважно, попередниками останньої. Їх поява не залежить від статевої приналежності.

Вони являють собою округле, трохи піднімається освіту, в центрі якого розташований вузлик. Атипові родимі плями можуть мати різні відтінки — коричневий, рожевий або (рідко) синювато-сірий. Диспластичні невуси існують в декількох клінічних формах:

  1. Типовою, або форми «яєчні-глазуньи», коли над периферичним плоским ореолом височить центральна частина.
  2. Лентигинозной — трохи піднімається над шкірної поверхнею темно-коричневе або майже чорне освіта з плоскою поверхнею.
  3. Кератотической, що представляє собою бородавчастий темно-коричневий елемент, який має велику схожість з себорейним кератозом.
  4. Еритематозний — елемент рожевою забарвлення з помірно вираженою пігментацією, трохи піднімається над поверхнею шкіри.

Момент, коли почав змінюватися диспластичний невус, в більшості випадків говорить про малігнізації останнього.

Найбільш характерною локалізацією є відкриті ділянки тіла, максимально схильні до дії сонячних променів — верхні відділи грудної клітини та шкірні поверхню кінцівок. У той же час, ці утворення нерідко локалізуються на шкірі сідниць, зовнішніх статевих органів, на долонних і підошовних поверхнях. Число елементів коливається від одиничних (1-2) до сотень.

Якщо є тільки клінічні прояви, ці утворення називають «клінічно атиповим невусом». Проте вираженість клінічних і патоморфологічних ознак не завжди знаходиться в прямій відповідності. Основна частина диспластичних невусів є прикордонними або складними.

Оскільки цитологічна діагностика у цих випадках недостатньо достовірна, з метою проведення диференціальної діагностики проводиться ексцизійна діагностична біопсія меланоцитарных елементів, що мають діаметр менше 15 мм. Вона проводиться на відстані 2 мм назовні від краю елемента з наступним гістологічним дослідженням видаленого матеріалу. Гістологія диспластичного невуса характеризується:

  • гіперплазією (збільшенням кількості структурних елементів) і проліферацією меланоцитів (збільшенням їх кількості);
  • лентигинозной і эпителиоидноклеточной меланоцитарной дисплазією — пігментні клітини, що мають веретенообразную форму, розміщуються вздовж основного (базального) шару епідермісу в один ряд, представляючи собою лентигинозный варіант меланоцитарной дисплазії, або за типом епітеліоїдних клітин формують розсіяні ділянки (гнізда) неправильних обрисів і форми, що називають эпителиоидноклеточной меланоцитарной дисплазією;
  • наявністю атипових меланоцитів, характерних великими розмірами самих клітин, клітинних і ядерним поліморфізмом і надмірним фарбуванням (полихромазией) ядер;
  • специфічними розсіяними меланоцитарными «гніздами» неправильної форми, що з’єднують межсосочковые вирости епідермісу своєрідними «містками» («перемичками»);
  • паралельною орієнтацією веретеноподібних меланоцитів по відношенню до шкірної поверхні;
  • розростанням в дермальних сосочках колагенових волокон і ознаками фіброзу.
За темою:  Антицелюлітні обгортання – готуємо і проводимо в домашніх умовах

На відміну від звичайних меланоцитарных, диспластичні невуси з’являються не при народженні, а в період статевого дозрівання або незадовго до нього, а нові елементи нерідко виникають і в старших віках. Їх еволюція може бути різною — як стабільний стан або прогресування до розвитку меланоми, так і регрессирование.

Диспластичний невус в стадії малігнізації характеризується наступними симптомами:

  1. Більш швидким темпом зростання самого елемента та досягнення великих розмірів (більше 6 мм) — найбільш важливий симптом.
  2. Виникнення свербежу.
  3. Появою навколо пігментованої плями рожевого забарвлення віночка або віночка з пігментацією.
  4. Формуванням у освіти нечітких або неправильних (зазубрених) обрисів кордону.
  5. Зміною кольору, особливо супроводжується нерівномірністю забарвлення — безладно розташовані коричневі, чорні, сірі, білі, синюваті й рожеві зони. Особливо підозрілими є темно-коричневою і чорною забарвлення або поєднання на їх поверхні цианотичних, рожевих і білих ділянок. /У той же час необхідно враховувати, що зміна кольору може бути пов’язано не з озлокачествлением, а з вагітністю, підлітковим віком, прийомом глюкокортикоїдів, утворенням кісти волосяного фолікула, тромбоз його судин, травмуванням, запальним процесом, сонячним опроміненням і впливом інших факторів.
  6. Напругою або ущільненням ділянки шкіри над плямою.
  7. Асиметричністю поверхні пігментного плями, що виявляється в підвищенні його окремих зон.

Рішення про те, видаляти чи ні новоутворення, залежить від перерахованих факторів і правильної їх інтерпретації.

Синдром сімейних атипових родимих плям

В окрему нозологічну одиницю виділяється синдром множинних диспластичних невусів, або синдром сімейних атипових множинних родимих плям і меланоми. У 30-50% він може бути спорадичним (випадковим, окремим). При цьому ризик трансформації в меланому зростає в 7-70 разів, складаючи протягом життя в середньому 18%.

В інших випадках він є спадково-сімейним, обумовлена мутацією різних генів, в результаті чого відбувається спадкова передача близьким родичам меланоцитарной дисплазії придбаних меланоцитарных утворень. Клони мутованих генів здатні набувати активний стан під впливом сонячного випромінювання.

Цей синдром характеризується максимально високим (100%) ризиком розвитку меланоми протягом життя. Основні його діагностичні критерії — це поєднання звичайних «родимих» плям з диспластичними, при цьому число перших перевищує 100, а діаметр окремих з них може бути більше 8 мм. Розрізняють наступні типи синдрому атипових множинних меланоцитарных дисплазій:

ТИП ХАРАКТЕРИСТИКА
A диспластичний невус спорадичний без меланоми
B диспластичний невус сімейний без меланоми
C диспластичний невус спорадичний з меланомою
D-1 диспластичний невус сімейний з меланомою
D-2 диспластичний невус сімейний з меланомою в 2-х і більше членів сім’ї

Не до кінця зрозумілі причини трансформації в меланому, однак виявлено тісний зв’язок зі ступенем генетичних порушень. Так, при останньому типі (D-2) ризик виникнення меланоми шкіри підвищується в 500-1000 разів.

За темою:  Ринопластика: види, проведення, реабілітація, ускладнення

Лікування диспластичного невуса

Пацієнти з меланоцитарными елементами метою запобігання їх переродження в меланому повинні виявлятися активно і постійно динамічно спостерігатися в групі ризику. Вони повинні бути проінформовані про перших ознаках трансформації для отримання можливості самостійного контролю над окремими утвореннями, а також попереджені про необхідність скорочення часу перебування в місцях активного сонячного випромінювання та необхідності застосування сонцезахисних засобів.

Завжди необхідно здійснювати хірургічне видалення диспластичного невуса як нещодавно виник, так і існував раніше. Оскільки явища дисплазії при візуальному огляді і навіть із застосуванням неінвазивних інструментальних методів дослідження встановити не завжди можливо, існують прямі свідчення до видалення цих елементів:

  1. Локалізація на підошовної поверхні стоп, долонній поверхні кистей рук, в області нігтьового ложе, на слизових оболонках (у зв’язку з можливістю постійного травмування).
  2. Локалізація на шкірі промежини і волосистої частини голови (у зв’язку з труднощами динамічного контролю).
  3. Зростання освіти у верхньому напрямку і по площі.
  4. Ознаки місцевого часткового зворотного розвитку (регресу).
  5. Поява пігментованого або рожевого віночка навколо трохи піднімається пігментного утворення, формування неправильних обрисів або виникнення елементів-сателітів.
  6. Підвищення ступеня пігментації, особливо збільшення її нерівномірності.
  7. Поява ерозії і кровоточивості елемента, запальних змін і свербіння.
  8. Повторна травматизація елемента.

Хоча особливості анатомічної локалізації і не є самі по собі прямим показанням, тим не менш, плями з інтенсивною пігментацією у вищезазначених зонах підлягають видаленню.

Читайте також: Як розпізнати злоякісну родимку?

При встановленні ознак диспластичних процесів родима пляма підлягає профілактичному видалення. Це не стосується множинних диспластичних утворень. У пацієнтів, які мають множинні меланоцитарные невуси, з відсутністю і навіть при наявності в сім’ї родичів з меланомою здійснюється постійне динамічне спостереження з проведенням дерматоскопических досліджень. При виникненні перерахованих вище або дерматоскопических ознак диспластической трансформації в окремих елементах останні підлягають хірургічному видаленню.

Головні можливі ускладнення після видалення диспластичного невуса — це його рецидив і, що ще серйозніше, швидка трансформація елемента в меланому. Подібні ускладнення можуть бути попереджені за допомогою радикального хірургічного видалення з обов’язковим проведенням гістологічного дослідження видаленого матеріалу. Інші методи видалення невуса, такі як лазерний, із застосуванням дермабразії, діатермокоагуляції або кріодеструкції, не повинні використовуватися, оскільки вони виключають можливість проведення подальшого гістологічного дослідження.